Ultrassom abrangente único para descartar TVP em pacientes de alto risco

Desenho: Estudo de coorte clínico prospectivo.

Pacientes: 193 pacientes inscritos sequencialmente avaliados por suspeita de trombose venosa profunda sintomática da perna, relatando ao Hospital LDS ou ao Laboratório Vascular Periférico do Intermountain Medical Center. Os técnicos vasculares farão a triagem dos pacientes para entrada no estudo com um questionário simples. Aqueles que atendem aos critérios de triagem serão então entrevistados pelo coordenador do estudo para verificar se atendem aos critérios de inclusão, não têm exclusões e fornecem consentimento informado.

Informações demográficas e do histórico médico:

As variáveis ​​clínicas do estudo são obtidas da entrevista do recrutador e do registro médico eletrônico na entrada e incluídas em um banco de dados clínico computadorizado. Eles incluem idade, sexo, peso, critérios de inclusão e exclusão e informações clínicas necessárias para criar o escore clínico pré-teste. Informações demográficas e biométricas básicas (sexo, altura, peso, circunferência da perna) serão obtidas e registradas pelo coordenador do estudo. Os documentos de consentimento informado serão obtidos e armazenados de acordo com as políticas do Conselho de Revisão Institucional. Todas as pacientes do sexo feminino serão submetidas a testes de gravidez de urina ou soro antes da entrada no estudo.

Medições: Um clínico de pesquisa realizará uma breve avaliação clínica específica para determinar a probabilidade pré-teste de TVP antes da avaliação com testes de diagnóstico. Este sistema de pontuação formalizado foi validado em um estudo anterior. Pacientes com pontuação clínica de "TVP improvável" serão submetidos a ultrassonografia duplex abrangente. Se normal, os pacientes serão acompanhados quanto aos eventos clínicos descritos abaixo.

Os pacientes não estudados (compondo um grupo com menor probabilidade pré-teste de TVP) seguirão para exames diagnósticos e acompanhamento pelo médico de referência. As informações demográficas serão usadas nas partes descritivas do estudo para demonstrar a prevalência do risco, mas os pacientes não serão acompanhados quanto ao resultado clínico.

O sistema de pontuação para determinar a probabilidade pré-teste é o descrito por Wells et al. Os pacientes com uma pontuação correspondente a "DVT Improvável" serão testados e tratados de acordo com os médicos assistentes e não serão acompanhados quanto aos resultados.

Ultrassonografia abrangente em modo B em tempo real com análise Doppler colorida (CDU) será realizada em pacientes com probabilidade pré-teste de "provável TVP".

Uma técnica padronizada será usada para o exame CDU. A compressibilidade das veias será avaliada. Os resultados serão categorizados como normais se todos os segmentos venosos da imagem forem totalmente compressíveis, anormais se um segmento não compressível for identificado ou inadequados para interpretação.

A interpretação será realizada por uma equipe de cirurgia vascular experiente de acordo com os protocolos atualmente em uso no LDS Hospital e no Intermountain Medical Center. Os achados serão redigidos para campos de dados específicos pelo cirurgião intérprete de acordo com um formulário gerado para essa finalidade. O formulário será preenchido pelo cirurgião intérprete e adicionado ao livro de registro do paciente para entrada no banco de dados pelo funcionário de entrada de dados.

A variabilidade interobservador será limitada pelo uso de critérios a priori para um estudo positivo e negativo e pelo uso apenas de intérpretes privilegiados pela Intermountain Healthcare para interpretar estudos vasculares, que tenham experiência e especialização substanciais. A concordância interobservador para esta técnica foi considerada alta.

Se o resultado da UDC inicial for normal (sem TVP identificada), a anticoagulação será suspensa, independentemente dos sintomas.

Se o resultado do teste for anormal (identificada TVP), a anticoagulação será administrada, a menos que contraindicada, de acordo com os protocolos estabelecidos.

Sujeitos cujos resultados são classificados como inadequados para interpretação terão motivos registrados e serão excluídos da análise. Eles receberão tratamento adicional de acordo com o critério do médico de emergência.

Acompanhamento de longo prazo Os pacientes na coorte de observação (CDU negativa) serão submetidos a três meses de acompanhamento clínico, uma estratégia usada em muitos ensaios de diagnóstico para TVP. Os pacientes serão instruídos a retornar imediatamente ao nosso departamento de emergência se apresentarem sintomas ou sinais de trombose venosa ou embolia pulmonar. Um especialista em doenças tromboembólicas irá avaliá-los em 3 meses por entrevista telefônica.

Na avaliação de acompanhamento, um histórico de intervalo será obtido com ênfase em sintomas específicos (incluindo dor nas pernas, sensibilidade e inchaço, dor no peito, dispneia, hemoptise e síncope), hospitalização, avaliação de intervalo para TVP ou EP e uso de anticoagulantes . Para todos os pacientes que morrem, a causa da morte será determinada a partir da autópsia ou por revisão clínica independente se a autópsia não puder ser obtida.

Os resultados da avaliação de acompanhamento serão inseridos em uma folha de dados pelo clínico avaliador criada para esse fim. Esta folha será adicionada ao diário de bordo pelo coordenador do estudo e as informações anexadas ao banco de dados pelo digitador de dados. O clínico avaliador encaminhará os pacientes para testes apropriados para doença tromboembólica com base na suspeita clínica. Pacientes com suspeita de trombose venosa profunda serão encaminhados para ultrassonografia compressiva. Se a CDU for anormal, os pacientes serão tratados com terapia anticoagulante. Se normal, os pacientes serão encaminhados para venografia (o teste padrão ouro atual) para excluir o diagnóstico de TVP. Os pacientes com suspeita de embolia pulmonar serão submetidos a testes objetivos com cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão e, se indicado, angiografia pulmonar ou tomografia computadorizada de alta resolução. Médicos qualificados cegos para a coorte do sujeito realizarão a interpretação de todos os testes.

Principais medidas de resultado e comparações estatísticas:

A medida de resultado primário será trombose venosa, embolia pulmonar (TEV) e morte por doença tromboembólica durante o acompanhamento confirmado por teste objetivo nos 3 meses após a inscrição.

O estudo será projetado para estimar a taxa de eventos de doença tromboembólica e morte atribuível à doença tromboembólica na coorte normal durante o período de acompanhamento de três meses. Um intervalo de confiança exato de 95% que exclui uma taxa de TEV de 3% será definido como clinicamente aceitável, de acordo com estudos anteriores de diagnóstico de TVP.

Julgamento dos resultados:

Um painel de três médicos independentes com experiência comprovada em tromboembolismo venoso será nomeado para julgar todos os eventos suspeitos de TEV e todos os testes diagnósticos para TEV ocorridos durante o período de acompanhamento. A maioria simples resolverá as disputas.

Questões metodológicas e prevenção de viés Inserir pacientes consecutivos no estudo evitará viés de seleção. Para evitar viés durante o período de teste inicial, estabelecemos critérios pré-definidos para estudos negativos e positivos. Testes de diagnóstico adicionais em pacientes com resultados negativos não serão realizados, a menos que ditados pela avaliação de acompanhamento. Os pacientes nas coortes de observação não serão tratados e a terapia será administrada a todos os pacientes com resultados positivos. O viés da suspeita diagnóstica será evitado testando objetivamente todos os pacientes que retornam durante o acompanhamento com sintomas ou sinais sugestivos de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. O viés de interpretação será evitado obtendo uma interpretação independente dos testes de acompanhamento em pacientes com suspeita de doença. O intérprete não terá conhecimento dos resultados do ultrassom inicial e da coorte à qual o paciente pertence. Todas as mortes serão revisadas independentemente. O revisor será cego para a coorte à qual o paciente pertence. A confidencialidade do paciente será mantida mantendo o registro de identidade do paciente separado do banco de dados, que usará apenas identificadores numéricos exclusivos. O rastreamento completo dos dados será assegurado pela comparação do registro de inscrição e do banco de dados por um revisor independente.

Análise Estatística e Tamanho da Amostra

Estatísticas descritivas para idade, sexo, sintomas na apresentação (dor, sensibilidade, duração dos sintomas), condições clínicas (cirurgia recente, hospitalização recente, câncer, insuficiência cardíaca congestiva, imobilização recente, parto recente, celulite, flebite superficial e história familiar de tromboembolismo doença) e o escore de probabilidade pré-teste será calculado para caracterizar a população do estudo.

A taxa de eventos de complicações tromboembólicas e morte por doença tromboembólica será calculada para pacientes nas duas coortes de observação.

Um intervalo de confiança bilateral para a taxa de eventos (tromboembolismo venoso verificado objetivamente) será calculado para a coorte de observação por métodos exatos. Se esse intervalo de confiança excluir a taxa de evento limiar comumente aceita de 3%, concluiremos que a estratégia diagnóstica é clinicamente válida.

Também descreveremos as características clínicas dos coágulos e outros desfechos quando esses dados estiverem disponíveis.

O tamanho da amostra de 193 pacientes que atendem aos critérios de elegibilidade foi escolhido para que um intervalo de confiança exato de 95% excluísse uma taxa de evento de tromboembolismo venoso na coorte de observação de 3%. A exclusão de uma taxa de eventos de 3% é o padrão comumente aceito pelo qual as estratégias diagnósticas são consideradas clinicamente aceitáveis.