Einmaliger umfassender Ultraschall zum Ausschluss einer TVT bei Hochrisikopatienten

Design: Prospektive klinische Kohortenstudie.

Patienten: 193 nacheinander aufgenommene Patienten, die auf Verdacht auf symptomatische tiefe Venenthrombose des Beins untersucht wurden und dem LDS-Krankenhaus oder dem peripheren Gefäßlabor des Intermountain Medical Center gemeldet wurden. Gefäßtechniker werden Patienten anhand eines einfachen Fragebogens auf die Aufnahme in die Studie untersuchen. Diejenigen, die die Screening-Kriterien erfüllen, werden dann vom Studienkoordinator befragt, um zu überprüfen, ob sie die Einschlusskriterien erfüllen, keine Ausschlüsse haben und eine Einverständniserklärung abgeben.

Demografische und medizinische Daten:

Die klinischen Variablen der Studie werden aus dem Einschreibeinterview und der elektronischen Krankenakte bei der Einreise erhalten und in eine computergestützte klinische Datenbank aufgenommen. Dazu gehören Alter, Geschlecht, Gewicht, Einschluss- und Ausschlusskriterien sowie klinische Informationen, die zur Erstellung des klinischen Scores vor dem Test erforderlich sind. Demografische Informationen und grundlegende biometrische Daten (Geschlecht, Größe, Gewicht, Beinumfang) werden vom Studienkoordinator erhoben und aufgezeichnet. Einverständniserklärungen werden gemäß den Richtlinien des Institutional Review Board eingeholt und gespeichert. Alle Patientinnen werden vor Studieneintritt einem Urin- oder Serum-Schwangerschaftstest unterzogen.

Messungen: Ein klinischer Forschungsarzt führt vor der Bewertung mit diagnostischen Tests eine kurze klinische Bewertung durch, die speziell für die Bestimmung der Wahrscheinlichkeit einer TVT vor dem Test bestimmt wird. Dieses formalisierte Bewertungssystem wurde in einer früheren Studie validiert. Patienten mit einem klinischen Score von „TVT unwahrscheinlich“ werden einer umfassenden Duplex-Ultraschalluntersuchung unterzogen. Bei normalem Verlauf werden die Patienten wie unten beschrieben auf klinische Ereignisse überwacht.

Nicht untersuchte Patienten (die eine Gruppe mit geringerer Vortestwahrscheinlichkeit einer TVT umfassen) werden zu diagnostischen Tests und weiterer Behandlung durch den überweisenden Arzt weitergeleitet. Demografische Informationen werden in den beschreibenden Teilen der Studie verwendet, um die Risikoprävalenz zu demonstrieren, aber die Patienten werden nicht bezüglich des klinischen Ergebnisses beobachtet.

Das Bewertungssystem zur Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit ist das von Wells et al. Patienten mit einer Punktzahl, die „TVT unwahrscheinlich“ entspricht, werden gemäß den behandelnden Ärzten getestet und behandelt und werden hinsichtlich der Ergebnisse nicht nachbeobachtet.

Umfassende B-Mode-Sonographie in Echtzeit mit Farbdoppleranalyse (CDU) wird bei Patienten mit einer Vortest-Wahrscheinlichkeit von „TVT wahrscheinlich“ durchgeführt.

Für die CDU-Prüfung wird eine standardisierte Technik verwendet. Die Kompressibilität der Venen wird beurteilt. Die Ergebnisse werden als normal kategorisiert, wenn alle abgebildeten Venensegmente vollständig komprimierbar sind, als abnormal, wenn ein nicht komprimierbares Segment identifiziert wird, oder als für die Interpretation unzureichend.

Die Interpretation wird von erfahrenem Personal für Gefäßchirurgie gemäß den Protokollen durchgeführt, die derzeit im LDS Hospital und im Intermountain Medical Center verwendet werden. Die Befunde werden vom interpretierenden Chirurgen gemäß einem zu diesem Zweck erstellten Formular in bestimmte Datenfelder redigiert. Das Formular wird vom interpretierenden Chirurgen ausgefüllt und dem Patientenlogbuch zur Eingabe in die Datenbank durch den Dateneingabesachbearbeiter hinzugefügt.

Die Interobserver-Variabilität wird begrenzt, indem A-priori-Kriterien für eine positive und negative Studie verwendet werden und indem nur von Intermountain Healthcare privilegierte Dolmetscher eingesetzt werden, die über umfangreiche Erfahrung und Fachkenntnisse verfügen, um vaskuläre Studien zu interpretieren. Es wurde festgestellt, dass die Übereinstimmung zwischen den Beobachtern für diese Technik hoch ist.

Wenn das Ergebnis der anfänglichen CDU normal ist (keine TVT festgestellt), wird die Antikoagulation unabhängig von den Symptomen ausgesetzt.

Wenn das Testergebnis anormal ist (TVT identifiziert), wird eine Antikoagulation gemäß etablierten Protokollen verabreicht, sofern keine Kontraindikation vorliegt.

Probanden, deren Ergebnisse für die Interpretation als unzureichend eingestuft werden, werden mit Gründen protokolliert und von der Analyse ausgeschlossen. Sie erhalten eine weitere Behandlung nach Ermessen des Notarztes.

Langfristige Nachsorge Patienten in der Beobachtungskohorte (negative CDU) werden drei Monate lang klinisch nachuntersucht, eine Strategie, die in vielen diagnostischen Studien für DVT verwendet wird. Die Patienten werden angewiesen, sofort in unsere Notaufnahme zurückzukehren, wenn sie Symptome oder Anzeichen einer Venenthrombose oder Lungenembolie haben. Ein Spezialist für thromboembolische Erkrankungen wird sie nach 3 Monaten per Telefoninterview beurteilen.

Bei der Nachsorgeuntersuchung wird eine Intervallanamnese mit Schwerpunkt auf spezifischen Symptomen (einschließlich Beinschmerzen, Empfindlichkeit und Schwellung, Brustschmerzen, Dyspnoe, Hämoptyse und Synkope), Krankenhausaufenthalt, Intervallbewertung für TVT oder LE und Verwendung von Antikoagulanzien erhoben . Bei allen verstorbenen Patienten wird die Todesursache durch Autopsie oder durch eine unabhängige klinische Überprüfung bestimmt, falls keine Autopsie durchgeführt werden kann.

Die Ergebnisse der Nachuntersuchung werden vom begutachtenden Kliniker in ein eigens dafür erstelltes Datenblatt eingetragen. Dieses Blatt wird vom Studienkoordinator dem Logbuch hinzugefügt und die Informationen werden vom Dateneingabesachbearbeiter an die Datenbank angehängt. Der beurteilende Kliniker überweist die Patienten aufgrund eines klinischen Verdachts zu geeigneten Tests auf thromboembolische Erkrankungen. Patienten mit Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose werden zur Kompressions-Ultraschalluntersuchung überwiesen. Wenn die CDU anormal ist, werden die Patienten mit einer Antikoagulationstherapie behandelt. Wenn dies normal ist, werden die Patienten zur Venographie (dem aktuellen Goldstandardtest) überwiesen, um die Diagnose einer TVT auszuschließen. Patienten mit Verdacht auf Lungenembolie werden einer objektiven Untersuchung mit Beatmungs-Perfusions-Lungenscanning und, falls indiziert, einer Lungenangiographie oder einer hochauflösenden Computertomographie unterzogen. Qualifizierte Ärzte, die für die Kohorte des Probanden verblindet sind, führen die Interpretation aller Tests durch.

Hauptergebnismessungen und statistische Vergleiche:

Der primäre Endpunkt ist Venenthrombose, Lungenembolie (VTE) und Tod durch thromboembolische Erkrankungen während der Nachbeobachtung, bestätigt durch objektive Tests in den 3 Monaten nach der Aufnahme.

Die Studie soll die Ereignisrate von thromboembolischen Erkrankungen und Todesfällen aufgrund von thromboembolischen Erkrankungen in der normalen Kohorte während des dreimonatigen Nachbeobachtungszeitraums abschätzen. Ein genaues Konfidenzintervall von 95 %, das eine VTE-Rate von 3 % ausschließt, wird in Übereinstimmung mit früheren Studien zur DVT-Diagnose als klinisch akzeptabel definiert.

Bewertung der Ergebnisse:

Ein Gremium aus drei unabhängigen Ärzten mit ausgewiesener Expertise auf dem Gebiet der venösen Thromboembolie wird benannt, um alle Verdachtsfälle von VTE und alle diagnostischen Tests für VTE zu beurteilen, die während der Nachbeobachtungszeit auftreten. Bei Streitigkeiten entscheidet die einfache Mehrheit.

Methodologische Probleme und Vermeidung von Bias Durch die Aufnahme von aufeinanderfolgenden Patienten in die Studie werden Selektionsbias vermieden. Um Verzerrungen während der anfänglichen Testphase zu vermeiden, haben wir vordefinierte Kriterien für negative und positive Studien festgelegt. Weitere diagnostische Tests an Patienten mit negativen Ergebnissen werden nicht durchgeführt, es sei denn, dies wird durch die Nachuntersuchung vorgeschrieben. Patienten in den Beobachtungskohorten werden nicht behandelt und alle Patienten mit positiven Ergebnissen werden behandelt. Diagnostische Verdachtsverzerrungen werden vermieden, indem alle Patienten, die während der Nachsorge mit Symptomen oder Anzeichen zurückkehren, die auf eine tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie hindeuten, objektiv getestet werden. Interpretationsverzerrungen werden vermieden, indem eine unabhängige Interpretation der Nachuntersuchungen bei Patienten mit Verdacht auf eine Erkrankung eingeholt wird. Der Dolmetscher ist gegenüber den Ergebnissen des ersten Ultraschalls und der Kohorte, zu der der Patient gehört, verblindet. Alle Todesfälle werden unabhängig überprüft. Der Gutachter wird gegenüber der Kohorte, zu der der Patient gehört, verblindet. Die Vertraulichkeit der Patienten wird gewahrt, indem das Patientenidentitätsprotokoll von der Datenbank getrennt aufbewahrt wird, die nur eindeutige numerische Kennungen verwendet. Eine vollständige Datenverfolgung wird durch den Vergleich des Registrierungsprotokolls und der Datenbank durch einen unabhängigen Gutachter sichergestellt.

Statistische Analyse und Stichprobengröße

Deskriptive Statistiken für Alter, Geschlecht, Symptome bei Vorstellung (Schmerzen, Druckempfindlichkeit, Dauer der Symptome), klinische Zustände (kürzliche Operation, kürzlicher Krankenhausaufenthalt, Krebs, dekompensierte Herzinsuffizienz, kürzliche Ruhigstellung, kürzliche Geburt, Zellulitis, oberflächliche Phlebitis und familiäre Vorgeschichte von Thromboembolien Erkrankung) und der Pre-Test-Wahrscheinlichkeits-Score wird berechnet, um die Studienpopulation zu charakterisieren.

Die Ereignisrate von thromboembolischen Komplikationen und Tod durch thromboembolische Erkrankung wird für Patienten in den beiden Beobachtungskohorten berechnet.

Für die Beobachtungskohorte wird mit exakten Methoden ein zweiseitiges Konfidenzintervall für die Ereignisrate (objektiv gesicherte venöse Thromboembolie) berechnet. Wenn dieses Konfidenzintervall die allgemein akzeptierte Schwellenereignisrate von 3 % ausschließt, schließen wir daraus, dass die diagnostische Strategie klinisch valide ist.

Wir werden auch die klinischen Merkmale von Gerinnseln und andere Endpunkte beschreiben, wenn diese Daten verfügbar sind.

Die Stichprobengröße von 193 Patienten, die die Auswahlkriterien erfüllten, wurde so gewählt, dass ein genaues 95-%-Konfidenzintervall eine Ereignisrate von venösen Thromboembolien in der Beobachtungskohorte von 3 % ausschließen würde. Der Ausschluss einer Ereignisrate von 3 % ist der allgemein akzeptierte Standard, nach dem diagnostische Strategien als klinisch akzeptabel gelten.