Porovnání centrálních žilních katétrů s nanočásticemi stříbra oproti konvenčním katétrům (NanoAgCVC)

ODŮVODNĚNÍ

Infekce centrálního žilního katetru (CVC) jsou jednou z hlavních příčin infekcí získaných u pacientů na jednotce intenzivní péče (JIP). Asi 25 % infekcí krevního řečiště zaznamenaných na JIP je sekundárních k prokázaným infekcím souvisejícím s katetrem a až 80 % takzvané primární bakteriémie může být způsobeno katetry. Pittet a kol. odhadli, že nozokomiální infekce krevního řečiště, bez ohledu na její zdroj, byla spojena s celkovou 35% úmrtností, kterou lze připsat, a prodlouženým pobytem v nemocnici 32 dnů, včetně 8 dnů na JIP. Prevence infekcí souvisejících s katetrem je prioritou programů kontroly infekcí. Jasná preventivní opatření zahrnují přísná bariérová opatření při zavádění a pečlivé aseptické techniky při následné manipulaci s katétry. Jiná preventivní opatření, včetně použití katétrů specificky navržených k inhibici mikrobiální kolonizace, jako jsou katétry s antimikrobiálním povlakem, nejsou všeobecně přijímána ani doporučována pro rutinní použití, a to také kvůli jejich vysoké ceně. Předchozí studie prokázaly 50% snížení rizika výskytu infekcí při použití katétrů potažených antiseptikem; jejich účinnost při snižování infekcí krevního řečiště souvisejících s katetrem je však stále nejasná. Nedávno byla k dispozici nová generace CVC impregnovaných nanočásticemi stříbra (Logicath AgTive®, Medex Medical INC., UK), ale dosud nebyla provedena žádná klinická studie dokumentující jejich aktivitu při prevenci mikrobiální kolonizace katétrů. V této studii chceme posoudit schopnost této nové generace katetrů předcházet krátkodobým (< 28 dnů) infekcím souvisejícím s katetrem u kriticky nemocných pacientů ve srovnání s konvenčními neléčenými katetry.

STUDIJNÍ POPULACE

Všichni následně přijatí kriticky nemocní pacienti vyžadující centrální žilní katetrizaci po dobu delší než 5 dnů.

ZKUŠEBNÍ CÍL A ÚČEL

Cílem této studie je otestovat schopnost těchto nových medikovaných katétrů snížit riziko infekcí spojených s centrálním žilním katetrem (CVCRI) u pacientů na JIP. CVCRI je definováno jako pozitivní kultivace z katétru, pokud je hemokultura současně pozitivní na stejný mikrobiální kmen alespoň dvakrát po sobě.

ZKUŠEBNÍ DESIGN

Studovat design

Toto je randomizovaná, otevřená, kontrolovaná, paralelní multicentrická studie zahrnující 5 italských JIP a podpůrné klinické mikrobiologické laboratoře pod dohledem Prof. Massima Antonelliho pro klinické otázky a Prof. Gianfranca Donelliho pro mikrobiologické otázky. Za statistické vyhodnocení dat bude odpovědná společnost Dott. Andrea De Gaetano, patřící do Biomatematické laboratoře Italské národní výzkumné rady (CNR-IASI).

Koncové body

Primárním koncovým bodem je rozdíl v hrubém procentuálním výskytu CVCRI (na základě pacienta) mezi skupinami A a B.

Sekundárním koncovým bodem je doba bez infekce a pravděpodobnost CVCRI jako funkce více prediktorů.

METODY

Randomizace a zaslepení

Bude použito internetové randomizační schéma, stratifikované podle centra, věku a pohlaví, s uvedením přidělené léčby v okamžiku zařazení. Postup randomizace bude vyžadovat, aby při výměně vodicího drátu byl použit katetr ze stejné alokační skupiny (léčivé nebo neléčené). Léčba bude otevřena lékaři provádějícímu zákrok a sběr dat bude indikovat členství ve skupině jako A a B v náhodném pořadí. Zatímco správce dat bude mít klíč ke skupině/léčebným asociacím, jak členové hodnotící komise (rozhodující o zmrazení databázových záznamů), tak statistikové provádějící analýzy budou zaslepeni k přidělování léčby.

Zavádění a údržba katétrů

Studijním střediskům budou poskytnuta doporučení, aby dodržela maximální bariérová opatření při zavádění a přemisťování katétrů, pokud je to indikováno. Transparentní, semipermeabilní obvaz bude poskytnut všem zúčastněným JIP, který bude použit po zavedení, aby bylo možné denně kontrolovat místo zavedení. Následné převazy budou prováděny podle klinické indikace ve 2 až 5denních intervalech. Hadičky a trojcestné uzavírací kohouty se budou měnit na základě protokolu každé jednotky v 1 až 3 denních intervalech, i když po každé transfuzi krevního produktu a po podání lipidových roztoků bude nutná jejich výměna.

Katétr bude držen na místě tak dlouho, jak to bude potřeba, bez komplikací. Katétry budou odstraněny, když již nejsou potřeba, nebo z důvodu poruchy, když se objeví podezření na infekci nebo jinak nevysvětlitelnou infekci krevního řečiště; a v přítomnosti velkého zánětu nebo hnisu v místě zavedení katétru. Léčba katétrové infekce in situ nebude povolena.

Data zaznamenaná

Při zařazení budou zaznamenány následující informace: věk, pohlaví, datum přijetí do nemocnice a na jednotku intenzivní péče; základní onemocnění a závažnost (třída McCabe); kategorie přijetí (lékařské, chirurgické, plánované nebo neplánované, nebo trauma), diagnóza a primární selhání orgánů při přijetí na JIP. Zaznamenáno bude také skóre závažnosti SAPS II, orgánová dysfunkce a skóre SOFA, stejně jako přítomnost aktivního ohniska infekce, probíhající antibiotická terapie a přítomnost dalších intravaskulárních zařízení. Pacienti budou sledováni do 48 hodin po odstranění katetru. Zaznamenaná data budou zahrnovat: a) Mechanické komplikace vzniklé během zavádění (počet venepunkcí, arteriální punkce, hematom, pneumotorax); b) přítomnost místních příznaků svědčících pro infekci (erytém v místě vstupu katetru do kůže, hodnoceno jako 0: nepřítomnost; 1+: <5 mm; 2+: 5-10 mm; 3+: >10 mm; přítomnost indurace nebo hnisání); c) přítomnost syndromu systémové zánětlivé odpovědi nebo symptomů charakterizujících těžkou sepsi; d) přítomnost jiné zdokumentované infekce; e) další intravaskulární prostředky na místě nebo vložené každý den; f) převazy; g) Výsledky kultivace krve a špiček katétru a dalších klinicky významných mikrobiologických odběrů; h) podávaná antibiotika.

Mikrobiologická data

Hemokultury budou získány, když je teplota > 38°2 nebo < 36°5C. Diagnostické vzorky jakéhokoli jiného infekčního ložiska budou odebrány podle klinické indikace. Po odstranění katetru bude hrot intravaskulárního katetru kultivován za použití semikvantitativní kultury popsané v Maki et al. (Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. Semikvantitativní kultivační metoda pro identifikaci infekce související s intravenózním katétrem. N Engl J Med 1977;296:1305-1309). Tato technika zahrnuje rolování distální špičky katétru na agarové plotně a čtení kolonizace s vysokou hustotou na semikvantitativní kultuře (více než 15 kolonií na každé plotně).

Kritéria pro zařazení

Pacienti budou způsobilí, pokud bude nutné naplánovat zavedení centrálního žilního katétru (CVC) do nového místa (podklíčkové nebo vnitřní jugulární) pro terapii nebo sledování trvající alespoň 3 dny.

Kritéria vyloučení Věk pod 18 let a všichni pacienti s anamnézou neúspěšných pokusů o katetrizaci nebo s potřebou katetrizace v místě předchozího chirurgického zákroku, s deformací skeletu nebo s jizvami.

Analýza dat

Komise pro klinické hodnocení (rozhodování) složená ze dvou koordinujících zkoušejících (Prof. Massimo Antonelli a prof. Gianfranco Donelli) a statistik (Dr. Andrea De Gaetano) posoudí, slepě s ohledem na randomizační skupinu, vyhodnotitelnost katétrů a klasifikaci všech epizod infekce krevního řečiště a katétrů s pozitivní kultivací podle výše uvedených definic. Když se zavedení nezdaří, katétry budou z analýzy vyloučeny. Katetry, které nebyly adekvátně sledovány až do doby odstranění (převozu na jiné oddělení nebo do nemocnice), budou cenzurovány poslední den kontroly na JIP a komisí klasifikovány jako infikované nebo neinfikované s využitím dostupných údajů. až do posledního dne sledování a případná následně obdržená bakteriologická data.

POSOUZENÍ BEZPEČNOSTI

Nežádoucí příhody

Komplikace výkonu budou klasifikovány podle slovníku diagnostiky komplikací. K nahrávkám budou podle potřeby přidány textové komentáře. Bude získána deskriptivní analýza komplikací a srovnání četnosti komplikací (celkově a podle rodiny nejčastějších komplikací).

STATISTIKA

Velikost vzorku a výpočet výkonu

Míra infekce související s katetrem byla odhadnuta na 10 % ve skupině s konvenčním katetrem. Za předpokladu 50% relativního snížení (na 5 %) ve skupině léčené stříbrem impregnovaným CVC, počet pacientů potřebných (nebo ekvivalentně počet zapsaných pacientů, za předpokladu míry opotřebení 10 %) pro každou léčenou skupinu, aby bylo dosaženo požadovaná statistická síla je uvedena níže, za předpokladu úrovně chyby typu I 0,05 a v závislosti na hladině významnosti a počtu koncových bodů statistického testu.

Po celou dobu budou zvažovány dvoustranné testy. Výkon 80 % bude považován za dostatečný. Proto by mělo být zařazeno 472 pacientů na skupinu.