Confronto tra cateteri venosi centrali con nanoparticelle d'argento e cateteri convenzionali (NanoAgCVC)

FONDAMENTO LOGICO

Le infezioni da catetere venoso centrale (CVC) sono una delle principali cause di infezioni acquisite nei pazienti in terapia intensiva (ICU). Circa il 25% delle infezioni del flusso sanguigno registrate nelle unità di terapia intensiva sono secondarie a comprovate infezioni da catetere e fino all'80% della cosiddetta batteriemia primaria può essere causata da cateteri. Pittet et al. hanno stimato che l'infezione del flusso sanguigno nosocomiale, indipendentemente dalla sua fonte, era associata a una mortalità attribuibile complessiva del 35% e una degenza ospedaliera prolungata di 32 giorni, inclusi 8 giorni in terapia intensiva. La prevenzione delle infezioni correlate al catetere è una priorità per i programmi di controllo delle infezioni. Chiare misure preventive includono rigide precauzioni di barriera durante l'inserimento e attente tecniche asettiche durante le successive manipolazioni dei cateteri. Altre misure preventive, incluso l'uso di cateteri specificamente progettati per inibire la colonizzazione microbica, come i cateteri con rivestimento antimicrobico, non sono universalmente accettate o raccomandate per l'uso di routine, anche a causa del loro costo elevato. Studi precedenti hanno dimostrato una riduzione del rischio del 50% dei tassi di infezione quando si utilizzano cateteri con rivestimento antisettico; tuttavia, la loro efficacia nel ridurre le infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere non è ancora chiara. Recentemente è stata resa disponibile una nuova generazione di CVC impregnati di nanoparticelle d'argento (Logicath AgTive®, Medex Medical INC., Regno Unito), ma finora non è stato condotto alcuno studio clinico che documenti la loro attività nella prevenzione della colonizzazione microbica dei cateteri. In questo studio, vogliamo valutare la capacità di questa nuova generazione di cateteri di prevenire infezioni correlate al catetere a breve termine (<28 giorni) in pazienti critici, rispetto ai cateteri convenzionali non trattati.

POPOLAZIONE DI STUDIO

Tutti i pazienti ricoverati consecutivamente in condizioni critiche che necessitavano di cateterismo venoso centrale per più di 5 giorni.

OBIETTIVO E SCOPO DELLA PROVA

L'obiettivo di questo studio è testare la capacità di questi nuovi cateteri medicati di ridurre il rischio di infezioni correlate al catetere venoso centrale (CVCRI) nei pazienti in terapia intensiva. Il CVCRI è definito come una coltura positiva dal catetere quando l'emocoltura è contemporaneamente positiva per lo stesso ceppo microbico per almeno due volte consecutive.

PROGETTAZIONE DI PROVA

Progettazione dello studio

Si tratta di uno studio multicentrico randomizzato, aperto, controllato, parallelo che coinvolge 5 ICU italiane e i laboratori di microbiologia clinica di supporto sotto la supervisione del Prof. Massimo Antonelli, per gli aspetti clinici e del Prof Gianfranco Donelli, per gli aspetti microbiologici. La valutazione statistica dei dati sarà curata dal dott. Andrea De Gaetano, appartenente al Laboratorio di Biomatematica del Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR-IASI).

Endpoint

L'endpoint primario è la differenza nella percentuale grezza di occorrenza di CVCRI (sulla base del paziente) tra i gruppi A e B.

Gli endpoint secondari sono il tempo libero da infezione e la probabilità di CVCRI in funzione di molteplici predittori.

METODI

Randomizzazione e accecamento

Verrà impiegato uno schema di randomizzazione basato su Internet, stratificato per centro, età e sesso, indicando il trattamento assegnato al momento dell'arruolamento. La procedura di randomizzazione richiederà che quando viene eseguita la sostituzione del filo guida, venga utilizzato un catetere dello stesso gruppo di assegnazione (medicato o non medicato). Il trattamento sarà aperto al medico che esegue la procedura e la raccolta dei dati indicherà l'appartenenza al gruppo come A e B in ordine casuale. Mentre il gestore dei dati manterrà la chiave delle associazioni di gruppo/trattamento, sia i membri del comitato di aggiudicazione (decidendo sul blocco dei record del database) che gli statistici che eseguono le analisi saranno ciechi rispetto all'assegnazione del trattamento.

Inserimento e manutenzione dei cateteri

Saranno fornite raccomandazioni ai centri di studio per rispettare le massime precauzioni di barriera durante l'inserimento e il riposizionamento dei cateteri, se indicato. A tutte le TI partecipanti verrà fornita una medicazione trasparente e semipermeabile da utilizzare dopo l'inserimento, per consentire l'ispezione quotidiana del sito di inserimento. Le medicazioni successive verranno eseguite come clinicamente indicato, a intervalli da 2 a 5 giorni. I tubi di linea ei rubinetti a tre vie verranno cambiati sulla base del protocollo di ciascuna unità a intervalli da 1 a 3 giorni, sebbene sarà necessario sostituirli dopo ogni trasfusione di emocomponenti e dopo la somministrazione di soluzioni lipidiche.

Il catetere verrà tenuto in sede per tutto il tempo necessario in assenza di complicanze. I cateteri verranno rimossi quando non sono più necessari, oa causa di un malfunzionamento, quando si sospetta un'infezione o un'infezione del flusso sanguigno altrimenti inspiegabile; e in presenza di grave infiammazione o pus nel sito di inserimento del catetere. Non sarà consentito il trattamento in situ dell'infezione da catetere.

Dati registrati

Al momento dell'inserimento verranno registrate le seguenti informazioni: età, sesso, data di ricovero e di ricovero in terapia intensiva; malattia di base e gravità (classe McCabe); categoria di ricovero (medico, chirurgico, programmato o meno, traumatologico), diagnosi e scompenso d'organo primario al momento del ricovero in terapia intensiva. Verranno registrati anche il punteggio di gravità SAPS II, la disfunzione d'organo e il punteggio SOFA, nonché la presenza di un focolaio di infezione attivo, terapia antibiotica in corso e presenza di altri dispositivi intravascolari. I pazienti saranno seguiti fino a 48 ore dopo la rimozione del catetere. I dati registrati includeranno: a) complicanze meccaniche che si verificano durante l'inserimento (numero di punture venose, punture arteriose, ematoma, pneumotorace); b) presenza di segni locali che suggeriscono un'infezione (eritema nel sito di ingresso della pelle del catetere, valutato come 0: assenza; 1+: <5 mm; 2+: 5-10 mm; 3+: >10 mm; presenza di indurimento o purulenza); c) presenza di una sindrome da risposta infiammatoria sistemica o di sintomi caratterizzanti una sepsi grave; d) Presenza di altra infezione documentata; e) altri dispositivi intravascolari in sede o inseriti ogni giorno; f) cambi di medicazione; g) Risultati delle emocolture e delle punte dei cateteri e di altri prelievi microbiologici clinicamente significativi; h) antibiotici somministrati.

Dati microbiologici

Le emocolture saranno ottenute quando la temperatura è > 38°2 o < 36°5C. Saranno prelevati campioni diagnostici di qualsiasi altro focolaio di infezione sospetta come clinicamente indicato. Dopo la rimozione del catetere, la punta del catetere intravascolare sarà coltivata utilizzando la coltura semiquantitativa descritta da Maki et al. (Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. Un metodo di coltura semiquantitativo per identificare l'infezione correlata al catetere endovenoso. N Engl J Med 1977;296:1305-1309). Questa tecnica comporta il rotolamento della punta distale del catetere sulla piastra di Agar e la lettura della colonizzazione ad alta densità su una coltura semiquantitativa (più di 15 colonie su ciascuna piastra).

Criterio di inclusione

I pazienti saranno idonei quando l'inserimento di un catetere venoso centrale (CVC) in un nuovo sito (succlavia o giugulare interna) deve essere pianificato per la terapia o il monitoraggio della durata di almeno 3 giorni.

Criteri di esclusione Età inferiore a 18 anni e tutti i pazienti con una storia di tentativi di cateterizzazione falliti o necessità di cateterizzazione in un sito di precedente intervento chirurgico, deformità scheletrica o cicatrici.

Analisi dei dati

Un Comitato di Valutazione Clinica (Aggiudicazione) composto dai due ricercatori coordinatori (Prof. Massimo Antonelli e Prof. Gianfranco Donelli) e lo statistico (Dott. Andrea De Gaetano) valuterà, in cieco rispetto al gruppo di randomizzazione, la valutabilità dei cateteri e la classificazione di tutti gli episodi di infezione ematica e di cateteri con coltura positiva, secondo le definizioni di cui sopra. I cateteri saranno esclusi dall'analisi quando l'inserimento fallisce. I cateteri che non sono stati adeguatamente monitorati fino al momento della rimozione (trasferimento in altra unità o ospedale) saranno censurati l'ultimo giorno di follow-up in terapia intensiva e classificati dal Comitato come infetti o non infetti, utilizzando i dati disponibili fino all'ultimo giorno di follow-up ed eventuali dati batteriologici successivamente pervenuti.

VALUTAZIONE DELLA SICUREZZA

Eventi avversi

Le complicanze della procedura saranno classificate secondo un Dizionario di diagnosi delle complicanze. I commenti di testo verranno aggiunti alle registrazioni come appropriato. Verrà ottenuta un'analisi descrittiva delle complicanze e il confronto dei tassi di complicanze (complessivi e per famiglia delle complicanze più frequenti).

STATISTICHE

Dimensione del campione e calcolo della potenza

Il tasso di infezione correlata al catetere è stato stimato al 10% nel gruppo catetere convenzionale. Ipotizzando una riduzione relativa del 50% (al 5%) nel gruppo trattato con CVC impregnato d'argento, il numero di pazienti necessari (o equivalentemente il numero di pazienti arruolati, ipotizzando un tasso di abbandono del 10%) per ciascun gruppo di trattamento al fine di raggiungere il la potenza statistica desiderata è riportata di seguito, assumendo un livello di errore di tipo I pari a 0,05 e in funzione del livello di significatività e del numero di code del test statistico.

I test a due code saranno considerati in tutto. Una potenza dell'80% sarà considerata sufficiente. Pertanto, dovrebbero essere arruolati 472 pazienti per gruppo.