Vergelijking van centraal veneuze katheters met zilveren nanodeeltjes versus conventionele katheters (NanoAgCVC)

BEOORDELING

Centrale veneuze katheter (CVC)-infecties zijn een van de belangrijkste oorzaken van infecties die worden opgelopen bij patiënten op de intensive care (ICU). Ongeveer 25% van de bloedbaaninfecties die op IC's worden geregistreerd, zijn secundair aan bewezen kathetergerelateerde infecties en tot 80% van de zogenaamde primaire bacteriëmie kan worden veroorzaakt door katheters. Pittet et al. hebben geschat dat nosocomiale bloedbaaninfectie, ongeacht de bron, geassocieerd was met een totale toerekenbare mortaliteit van 35% en een langdurig ziekenhuisverblijf van 32 dagen, inclusief 8 dagen op de IC. Preventie van kathetergerelateerde infecties is een prioriteit voor programma's voor infectiebeheersing. Duidelijke preventieve maatregelen omvatten strikte barrièrevoorzorgsmaatregelen tijdens het inbrengen en zorgvuldige aseptische technieken tijdens daaropvolgende manipulaties van katheters. Andere preventieve maatregelen, waaronder het gebruik van katheters die speciaal zijn ontworpen om microbiële kolonisatie te remmen, zoals katheters met een antimicrobiële coating, worden niet algemeen aanvaard of aanbevolen voor routinematig gebruik, ook vanwege hun hoge kosten. Eerdere onderzoeken hebben een risicoreductie van 50% op infectiepercentages aangetoond bij gebruik van katheters met een antiseptische coating; hun werkzaamheid bij het verminderen van kathetergerelateerde bloedbaaninfecties is echter nog onduidelijk. Een nieuwe generatie CVC's geïmpregneerd met zilvernanodeeltjes (Logicath AgTive®, Medex Medical INC., VK) is onlangs beschikbaar gekomen, maar tot nu toe is er geen klinische studie uitgevoerd die hun activiteit in het voorkomen van microbiële kolonisatie van katheters documenteert. In deze studie willen we het vermogen van deze nieuwe generatie katheters beoordelen om kortdurende (< 28 dagen) kathetergerelateerde infecties bij ernstig zieke patiënten te voorkomen, in vergelijking met conventionele onbehandelde katheters.

STUDIE BEVOLKING

Alle achtereenvolgens opgenomen ernstig zieke patiënten die langer dan 5 dagen centraal veneuze katheterisatie nodig hebben.

PROEF DOEL EN DOEL

Het doel van deze studie is om het vermogen van deze nieuwe medicinale katheters te testen om het risico op centraal veneuze kathetergerelateerde infecties (CVCRI) bij IC-patiënten te verminderen. CVCRI wordt gedefinieerd als een positieve kweek van de katheter wanneer hemocultuur gedurende ten minste twee opeenvolgende keren gelijktijdig positief is voor dezelfde microbiële stam.

PROEF ONTWERP

Ontwerp ontwerpen

Dit is een gerandomiseerde, open, gecontroleerde, parallelle multicenter studie met 5 Italiaanse ICU's en de ondersteunende klinische microbiologische laboratoria onder supervisie van prof. Massimo Antonelli, voor de klinische kwesties en prof Gianfranco Donelli, voor de microbiologische kwesties. De statistische evaluatie van de gegevens valt onder de verantwoordelijkheid van Dott. Andrea De Gaetano, behorend tot het Biomatematic Laboratorium van de Italiaanse Nationale Onderzoeksraad (CNR-IASI).

Eindpunten

Het primaire eindpunt is het verschil in ruw percentage optreden van CVCRI (op patiëntbasis) tussen groep A en B.

Het secundaire eindpunt is de infectievrije tijd en de waarschijnlijkheid van CVCRI als functie van meerdere voorspellers.

METHODEN

Randomisatie en blindering

Er zal een op internet gebaseerd randomisatieschema worden gebruikt, gestratificeerd naar centrum, leeftijd en geslacht, met vermelding van de toegewezen behandeling op het moment van inschrijving. De randomisatieprocedure vereist dat bij het verwisselen van de voerdraad een katheter uit dezelfde toewijzingsgroep (gemedicineerd of niet gemedicineerd) wordt gebruikt. De behandeling staat open voor de arts die de procedure uitvoert, en gegevensverzameling zal groepslidmaatschap aangeven als A en B in willekeurige volgorde. Hoewel de gegevensbeheerder de sleutel zal hebben tot de groep/behandelingsverenigingen, zullen zowel de leden van de beoordelingscommissie (die beslissen over het bevriezen van de databaserecords) als de statistici die de analyses uitvoeren, blind zijn voor de toewijzing van behandelingen.

Inbrengen en onderhoud van katheters

Er zullen aanbevelingen worden gedaan aan studiecentra om te voldoen aan maximale barrièrevoorzorgsmaatregelen tijdens het inbrengen en verplaatsen van katheters, indien geïndiceerd. Alle deelnemende IC's krijgen een transparant, halfdoorlatend verband dat na het inbrengen kan worden gebruikt, zodat de inbrengplaats dagelijks kan worden geïnspecteerd. Daaropvolgende verbanden zullen worden uitgevoerd zoals klinisch geïndiceerd, met tussenpozen van 2 tot 5 dagen. Lijnslangen en driewegkranen zullen worden vervangen op basis van het protocol van elke eenheid met tussenpozen van 1 tot 3 dagen, hoewel deze na elke transfusie van bloedproducten en na toediening van lipidenoplossingen moeten worden vervangen.

De katheter wordt zo lang als nodig op zijn plaats gehouden zonder complicaties. Katheters worden verwijderd wanneer ze niet langer nodig zijn, of vanwege een storing, wanneer er een vermoeden van infectie of anderszins onverklaarbare bloedbaaninfectie optreedt; en in de aanwezigheid van grove ontsteking of pus op de plaats waar de katheter is ingebracht. In situ behandeling van katheterinfectie is niet toegestaan.

Gegevens geregistreerd

Bij opname worden de volgende gegevens geregistreerd: leeftijd, geslacht, datum ziekenhuisopname en opname op de intensive care; onderliggende ziekte en ernst (McCabe-klasse); opnamecategorie (medisch, chirurgisch, al dan niet gepland, of trauma), diagnose en primair orgaanfalen bij opname op de IC. De ernstscore SAPS II, orgaandisfunctie en SOFA-score zullen ook worden geregistreerd, evenals de aanwezigheid van een actieve infectiefocus, lopende antibiotische therapie en aanwezigheid van andere intravasculaire apparaten. Patiënten worden tot 48 uur na het verwijderen van de katheter gevolgd. De geregistreerde gegevens omvatten: a) Mechanische complicaties die optreden tijdens het inbrengen (aantal venapuncties, arteriële punctie, hematoom, pneumothorax); b) aanwezigheid van lokale tekenen die wijzen op infectie (erytheem bij de huid van de katheter, gescoord als 0: afwezigheid; 1+: <5 mm; 2+: 5-10 mm; 3+: >10 mm; aanwezigheid van verharding of purulentie); c) aanwezigheid van een systemisch ontstekingsreactiesyndroom of van symptomen die kenmerkend zijn voor ernstige sepsis; d) Aanwezigheid van andere gedocumenteerde infectie; e) andere intravasculaire apparaten die elke dag worden geplaatst of ingebracht; f) verbandwissels; g) resultaten van bloed- en katheterpuntkweken en van andere klinisch significante microbiologische monsters; h) toegediende antibiotica.

Microbiologische gegevens

Bloedkweken worden afgenomen bij een temperatuur > 38°2 of < 36°5C. Diagnostische monsters van andere vermoedelijke infectiehaarden zullen worden genomen zoals klinisch geïndiceerd. Nadat de katheter is verwijderd, wordt de intravasculaire kathetertip gekweekt met behulp van de semi-kwantitatieve kweek beschreven door Maki et al. (Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. Een semikwantitatieve kweekmethode voor het identificeren van intraveneuze kathetergerelateerde infectie. N Engl J Med 1977; 296: 1305-1309). Deze techniek omvat het rollen van de distale tip van de katheter op een agarplaat en het lezen van de kolonisatie met hoge dichtheid op een semi-kwantitatieve kweek (meer dan 15 kolonies op elke plaat).

Inclusiecriteria

Patiënten komen in aanmerking wanneer het inbrengen van een centraal veneuze katheter (CVC) op een nieuwe plaats (subclavia of interne halsader) moet worden gepland voor therapie of monitoring gedurende ten minste 3 dagen.

Uitsluitingscriteria Leeftijd onder de 18 jaar en alle patiënten met een voorgeschiedenis van mislukte katheterisatiepogingen of de noodzaak van katheterisatie op een plaats van eerdere chirurgie, skeletmisvorming of littekenvorming.

Gegevens analyse

Een commissie voor klinische evaluatie (toewijzing), bestaande uit de twee coördinerende onderzoekers (prof. Massimo Antonelli en prof. Gianfranco Donelli) en de statisticus (Dr. Andrea De Gaetano) zal, blindelings ten opzichte van de randomisatiegroep, de evalueerbaarheid van katheters en de classificatie van alle episoden van bloedbaaninfectie en van katheters met een positieve kweek beoordelen, volgens de bovenstaande definities. Katheters worden uitgesloten van de analyse wanneer het inbrengen mislukt. Katheters die tot het moment van verwijdering (overbrenging naar een andere afdeling of ziekenhuis) niet adequaat zijn opgevolgd, worden op de laatste dag van de follow-up op de IC gecensureerd en door de commissie geclassificeerd als geïnfecteerd of niet-geïnfecteerd, op basis van de beschikbare gegevens tot de laatste dag van de follow-up en eventueel later ontvangen bacteriologische gegevens.

BEOORDELING VAN DE VEILIGHEID

Bijwerkingen

Complicaties van de procedure worden geclassificeerd volgens een Complications Diagnosis Dictionary. Tekstopmerkingen zullen waar nodig aan de opnamen worden toegevoegd. Er zal een beschrijvende analyse van de complicaties worden verkregen, evenals een vergelijking van het aantal complicaties (algemeen en per familie van de meest voorkomende complicaties).

STATISTIEKEN

Steekproefgrootte en vermogensberekening

Het kathetergerelateerde infectiepercentage werd geschat op 10% in de conventionele kathetergroep. Uitgaande van een relatieve reductie van 50% (tot 5%) in de met zilver geïmpregneerde CVC-behandelde groep, is het aantal patiënten dat nodig is (of equivalent het aantal ingeschreven patiënten, uitgaande van een uitvalpercentage van 10%) voor elke behandelingsgroep om de hieronder wordt het gewenste statistische vermogen gerapporteerd, uitgaande van een type I-foutniveau van 0,05 en afhankelijk van het significantieniveau en het aantal staarten van de statistische test.

Overal zullen tweezijdige toetsen worden overwogen. Een vermogen van 80% wordt als voldoende beschouwd. Daarom moeten 472 patiënten per groep worden ingeschreven.