Porównanie centralnych cewników żylnych z nanocząstkami srebra w porównaniu z konwencjonalnymi cewnikami (NanoAgCVC)

RACJONALNE UZASADNIENIE

Zakażenia cewnika do żyły centralnej (CVC) są jedną z głównych przyczyn zakażeń nabytych u pacjentów oddziałów intensywnej terapii (OIOM). Około 25% zakażeń krwi odnotowanych na OIT jest wtórnych do udowodnionych zakażeń odcewnikowych, a do 80% tzw. pierwotnej bakteriemii może być spowodowane przez cewniki. Pitteta i in. oszacowali, że szpitalne zakażenie krwi, niezależnie od jego źródła, było związane z ogólną 35% przypisywaną śmiertelnością i przedłużonym pobytem w szpitalu wynoszącym 32 dni, w tym 8 dni na OIT. Zapobieganie zakażeniom związanym z cewnikiem jest priorytetem programów kontroli zakażeń. Jasne środki zapobiegawcze obejmują ścisłe bariery ochronne podczas wprowadzania i ostrożne techniki aseptyczne podczas kolejnych manipulacji cewnikami. Inne środki zapobiegawcze, w tym stosowanie cewników specjalnie zaprojektowanych do hamowania kolonizacji drobnoustrojami, takich jak cewniki powlekane przeciwdrobnoustrojowo, nie są powszechnie akceptowane ani zalecane do rutynowego stosowania, również ze względu na ich wysoki koszt. Poprzednie badania wykazały 50% zmniejszenie ryzyka infekcji przy stosowaniu cewników z powłoką antyseptyczną; jednak ich skuteczność w zmniejszaniu zakażeń krwi związanych z cewnikiem jest nadal niejasna. Niedawno pojawiła się nowa generacja cewników CVC impregnowanych nanocząstkami srebra (Logicath AgTive®, Medex Medical INC., Wielka Brytania), ale jak dotąd nie przeprowadzono żadnego badania klinicznego dokumentującego ich aktywność w zapobieganiu kolonizacji cewników przez drobnoustroje. W tym badaniu chcemy ocenić zdolność cewników nowej generacji do zapobiegania krótkotrwałym (<28 dni) infekcjom związanym z cewnikiem u pacjentów w stanie krytycznym w porównaniu z konwencjonalnymi cewnikami nieleczonymi.

BADANA POPULACJA

Wszyscy kolejno przyjmowani krytycznie chorzy wymagający cewnikowania żyły centralnej przez ponad 5 dni.

CEL I CEL BADANIA

Celem tego badania jest przetestowanie zdolności tych nowych cewników leczniczych do zmniejszenia ryzyka zakażeń związanych z centralnym cewnikiem żylnym (CVCRI) u pacjentów OIOM. CVCRI definiuje się jako dodatnią hodowlę z cewnika, gdy hemohodowla jest jednocześnie pozytywna dla tego samego szczepu drobnoustrojów przez co najmniej dwa kolejne razy.

PROJEKT PRÓBNY

Projekt badania

Jest to randomizowane, otwarte, kontrolowane, równoległe, wieloośrodkowe badanie z udziałem 5 włoskich oddziałów intensywnej terapii i pomocniczych laboratoriów mikrobiologii klinicznej pod nadzorem prof. Massimo Antonelliego w kwestiach klinicznych i prof. Gianfranco Donelli w kwestiach mikrobiologicznych. Za statystyczną ocenę danych odpowiada Dott. Andrea De Gaetano, należący do Laboratorium Biomatematycznego Włoskiej Narodowej Rady ds. Badań Naukowych (CNR-IASI).

Punkty końcowe

Pierwszorzędowym punktem końcowym jest różnica w surowym odsetku występowania CVCRI (w przeliczeniu na pacjenta) między grupami A i B.

Drugorzędowym punktem końcowym jest czas wolny od infekcji i prawdopodobieństwo CVCRI jako funkcja wielu predyktorów.

METODY

Randomizacja i zaślepienie

Zastosowany zostanie internetowy schemat randomizacji, podzielony na warstwy według ośrodka, wieku i płci, wskazujący przydzielone leczenie w momencie rejestracji. Procedura randomizacji będzie wymagać, aby podczas wymiany prowadnika był używany cewnik z tej samej grupy alokacji (medyczny lub niemedyczny). Leczenie będzie otwarte dla lekarza wykonującego zabieg, a zbieranie danych wskaże przynależność do grupy jako A i B w losowej kolejności. Podczas gdy menedżer danych będzie miał klucz do skojarzeń grup/leczeń, zarówno członkowie komisji orzekającej (decydujący o zamrożeniu rekordów w bazie danych), jak i statystycy przeprowadzający analizy będą ślepi na alokację leczenia.

Wprowadzanie i konserwacja cewników

Ośrodkom badawczym zostaną przekazane zalecenia dotyczące przestrzegania maksymalnych środków ostrożności dotyczących bariery podczas wprowadzania i zmiany położenia cewników, jeśli jest to wskazane. Przezroczysty, półprzepuszczalny opatrunek zostanie dostarczony wszystkim uczestniczącym oddziałom intensywnej terapii do użycia po założeniu, aby umożliwić codzienną kontrolę miejsca założenia. Kolejne opatrunki będą wykonywane zgodnie ze wskazaniami klinicznymi, w odstępach od 2 do 5 dni. Przewody i krany trójdrożne będą wymieniane na podstawie protokołu każdego oddziału w odstępach od 1 do 3 dni, chociaż konieczna będzie ich wymiana po każdej transfuzji produktów krwiopochodnych i po podaniu roztworów lipidowych.

Cewnik będzie utrzymywany na miejscu tak długo, jak będzie to konieczne, jeśli nie wystąpią komplikacje. Cewniki zostaną usunięte, gdy nie będą już potrzebne lub z powodu nieprawidłowego działania, gdy pojawi się podejrzenie zakażenia lub niewyjaśnione zakażenie krwi; oraz w obecności poważnego stanu zapalnego lub ropy w miejscu wprowadzenia cewnika. Leczenie in situ infekcji cewnikowej nie będzie dozwolone.

Dane zapisane

Przy wpisywaniu zostaną zapisane następujące informacje: wiek, płeć, data przyjęcia do szpitala i na oddział intensywnej terapii; choroba podstawowa i ciężkość (klasa McCabe); kategoria przyjęcia (medyczna, chirurgiczna, planowana lub nie, lub uraz), rozpoznanie i niewydolność narządowa przy przyjęciu na OIOM. Zarejestrowana zostanie również ocena ciężkości SAPS II, dysfunkcja narządu i ocena SOFA, a także obecność aktywnego ogniska infekcji, trwająca antybiotykoterapia i obecność innych urządzeń wewnątrznaczyniowych. Pacjenci będą obserwowani do 48 godzin po usunięciu cewnika. Rejestrowane dane będą obejmować: a) Powikłania mechaniczne występujące podczas wprowadzania (liczba nakłuć dożylnych, nakłucie tętnicze, krwiak, odma opłucnowa); b) obecność objawów miejscowych sugerujących zakażenie (rumień w miejscu wprowadzenia cewnika do skóry, oceniany jako 0: brak; 1+: <5mm; 2+: 5-10mm; 3+: >10mm; obecność stwardnienia lub ropnia); c) obecność zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej lub objawów charakteryzujących ciężką sepsę; d) obecność innej udokumentowanej infekcji; e) inne urządzenia wewnątrznaczyniowe w miejscu lub zakładane każdego dnia; f) zmiany opatrunków; g) Wyniki posiewów krwi i końcówek cewnika oraz innych istotnych klinicznie próbek mikrobiologicznych; h) podawane antybiotyki.

Dane mikrobiologiczne

Posiewy krwi będą pobierane, gdy temperatura wynosi > 38°2 lub < 36°5C. Próbki diagnostyczne wszelkich innych podejrzanych ognisk infekcji będą pobierane zgodnie ze wskazaniami klinicznymi. Po usunięciu cewnika końcówka cewnika wewnątrznaczyniowego będzie hodowana przy użyciu hodowli półilościowej opisanej przez Maki i in. (Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. Półilościowa metoda hodowli do identyfikacji infekcji związanej z cewnikiem dożylnym. N Engl J Med 1977;296:1305-1309). Ta technika polega na rolowaniu dystalnej końcówki cewnika na płytce agarowej i odczytywaniu kolonizacji o dużej gęstości na półilościowej hodowli (ponad 15 kolonii na każdej płytce).

Kryteria przyjęcia

Pacjenci będą kwalifikowani, gdy wprowadzenie cewnika do żyły centralnej (CVC) w nowym miejscu (podobojczykowym lub szyjnym wewnętrznym) musi być zaplanowane w celu leczenia lub monitorowania przez co najmniej 3 dni.

Kryteria wykluczenia Wiek poniżej 18 lat i wszyscy pacjenci z nieudanymi próbami cewnikowania w wywiadzie lub koniecznością cewnikowania miejsca wcześniejszego zabiegu chirurgicznego, deformacją szkieletu lub bliznowaceniem.

Analiza danych

Komisja ds. Oceny Klinicznej (Orzeczenia) złożona z dwóch badaczy koordynujących (prof. Massimo Antonelli i prof. Gianfranco Donelli) oraz statystyk (dr. Andrea De Gaetano) oceni, na ślepo w odniesieniu do grupy randomizowanej, możliwość oceny cewników i klasyfikację wszystkich epizodów zakażenia krwi oraz cewników z dodatnim posiewem, zgodnie z powyższymi definicjami. Cewniki zostaną wykluczone z analizy, gdy wprowadzenie nie powiedzie się. Cewniki, które nie były odpowiednio monitorowane do czasu usunięcia (przeniesienia do innej jednostki lub szpitala), zostaną ocenzurowane w ostatnim dniu obserwacji na OIT i sklasyfikowane przez Komitet jako zakażone lub niezakażone, na podstawie dostępnych danych aż do ostatniego dnia okresu obserwacji i wszelkich później otrzymanych danych bakteriologicznych.

OCENA BEZPIECZEŃSTWA

Zdarzenia niepożądane

Powikłania zabiegu zostaną sklasyfikowane zgodnie ze Słownikiem Diagnostyki Powikłania. W razie potrzeby do nagrań zostaną dodane komentarze tekstowe. Uzyskana zostanie opisowa analiza powikłań oraz porównanie częstości powikłań (ogólnych i rodzin najczęstszych powikłań).

STATYSTYKA

Wielkość próbki i obliczenia mocy

Wskaźnik infekcji związanych z cewnikiem oszacowano na 10% w grupie z konwencjonalnym cewnikiem. Zakładając względną redukcję o 50% (do 5%) w grupie leczonej CVC nasyconym srebrem, liczba pacjentów potrzebnych (lub równoważna liczba pacjentów włączonych, przy założeniu współczynnika utraty 10%) dla każdej grupy leczenia w celu osiągnięcia pożądaną moc statystyczną podano poniżej, przy założeniu poziomu błędu I typu 0,05 iw zależności od poziomu istotności i liczby ogonów testu statystycznego.

Testy dwustronne będą brane pod uwagę w całym tekście. Moc 80% zostanie uznana za wystarczającą. Dlatego należy zarejestrować 472 pacjentów na grupę.