Vergleich von zentralvenösen Kathetern mit Silber-Nanopartikeln im Vergleich zu herkömmlichen Kathetern (NanoAgCVC)

BEGRÜNDUNG

Zentralvenöse Katheter (CVC)-Infektionen sind eine der Hauptursachen für Infektionen, die bei Patienten auf der Intensivstation (ICU) erworben werden. Etwa 25 % der auf Intensivstationen registrierten Blutstrominfektionen sind sekundär zu nachgewiesenen katheterassoziierten Infektionen und bis zu 80 % der sogenannten primären Bakteriämie können durch Katheter verursacht werden. Pittet et al. haben geschätzt, dass nosokomiale Blutstrominfektionen, unabhängig von ihrer Quelle, mit einer insgesamt 35 % zurechenbaren Mortalität und einem verlängerten Krankenhausaufenthalt von 32 Tagen, einschließlich 8 Tagen auf der Intensivstation, verbunden waren. Die Prävention von katheterbedingten Infektionen ist eine Priorität für Infektionskontrollprogramme. Zu den eindeutigen Präventivmaßnahmen gehören strenge Barrieremaßnahmen während des Einführens und sorgfältige aseptische Techniken während der anschließenden Handhabung von Kathetern. Andere vorbeugende Maßnahmen, einschließlich der Verwendung von Kathetern, die speziell zur Hemmung der mikrobiellen Besiedelung entwickelt wurden, wie z. B. antimikrobiell beschichtete Katheter, werden nicht allgemein akzeptiert oder für den routinemäßigen Gebrauch empfohlen, auch aufgrund ihrer hohen Kosten. Frühere Studien haben eine 50-prozentige Verringerung des Infektionsrisikos bei Verwendung von antiseptisch beschichteten Kathetern gezeigt; ihre Wirksamkeit bei der Reduzierung von katheterbedingten Blutstrominfektionen ist jedoch noch unklar. Eine neue Generation von mit Silber-Nanopartikeln imprägnierten CVCs (Logicath AgTive®, Medex Medical INC., UK) ist seit kurzem verfügbar, aber bisher wurde keine klinische Studie durchgeführt, die ihre Aktivität bei der Verhinderung der mikrobiellen Besiedlung von Kathetern dokumentiert. In dieser Studie wollen wir die Fähigkeit dieser neuen Generation von Kathetern bewerten, kurzfristige (< 28 Tage) katheterbedingte Infektionen bei kritisch kranken Patienten im Vergleich zu herkömmlichen unbehandelten Kathetern zu verhindern.

STUDIENBEVÖLKERUNG

Alle konsekutiv aufgenommenen kritisch kranken Patienten, die eine zentrale Venenkatheterisierung für mehr als 5 Tage benötigen.

TESTZIEL UND ZWECK

Ziel dieser Studie ist es, die Fähigkeit dieser neuen medizinischen Katheter zu testen, das Risiko zentralvenöser Katheter-assoziierter Infektionen (CVCRI) bei Intensivpatienten zu verringern. CVCRI wird als positive Kultur aus dem Katheter definiert, wenn die Hämokultur mindestens zwei Mal hintereinander gleichzeitig positiv für denselben Mikrobenstamm ist.

TESTDESIGN

Studiendesign

Dies ist eine randomisierte, offene, kontrollierte, parallele multizentrische Studie, an der 5 italienische Intensivstationen und die unterstützenden klinischen mikrobiologischen Labors unter der Leitung von Prof. Massimo Antonelli für die klinischen Fragen und Prof. Gianfranco Donelli für die mikrobiologischen Fragen beteiligt sind. Die statistische Auswertung der Daten obliegt Dott. Andrea De Gaetano, Mitglied des Labors für Biomatematik des Italienischen Nationalen Forschungsrates (CNR-IASI).

Endpunkte

Der primäre Endpunkt ist der Unterschied im Rohprozentsatz des Auftretens von CVCRI (auf Patientenbasis) zwischen den Gruppen A und B.

Der sekundäre Endpunkt sind die infektionsfreie Zeit und die Wahrscheinlichkeit eines CVCRI als Funktion mehrerer Prädiktoren.

METHODEN

Randomisierung und Verblindung

Es wird ein internetbasiertes Randomisierungsschema verwendet, das nach Zentrum, Alter und Geschlecht stratifiziert ist und die zugewiesene Behandlung zum Zeitpunkt der Registrierung angibt. Das Randomisierungsverfahren erfordert, dass beim Wechsel des Führungsdrahts ein Katheter aus der gleichen Zuordnungsgruppe (medikamentös oder nicht medikamentös) verwendet wird. Die Behandlung steht dem Arzt offen, der das Verfahren durchführt, und die Datenerfassung zeigt die Gruppenmitgliedschaft als A und B in zufälliger Reihenfolge an. Während der Datenverwalter den Schlüssel zu den Gruppen-/Behandlungszuordnungen besitzt, sind sowohl die Mitglieder des Bewertungsausschusses (die über das Einfrieren von Datenbankaufzeichnungen entscheiden) als auch die Statistiker, die die Analysen durchführen, gegenüber der Behandlungszuweisung blind.

Einführung und Wartung von Kathetern

Den Studienzentren werden Empfehlungen zur Einhaltung maximaler Barrieremaßnahmen beim Einführen und Neupositionieren von Kathetern gegeben, sofern dies angezeigt ist. Allen teilnehmenden Intensivstationen wird ein transparenter, halbdurchlässiger Verband zur Verfügung gestellt, der nach dem Einsetzen verwendet wird, um eine tägliche Inspektion der Einführstelle zu ermöglichen. Nachfolgende Verbände werden je nach klinischer Indikation in Abständen von 2 bis 5 Tagen durchgeführt. Leitungsschläuche und Dreiwegehähne werden auf der Grundlage des Protokolls jeder Einheit in Abständen von 1 bis 3 Tagen gewechselt, obwohl ein Wechsel nach jeder Blutprodukttransfusion und nach der Verabreichung von Lipidlösungen erforderlich ist.

Der Katheter wird so lange wie nötig komplikationsfrei belassen. Katheter werden entfernt, wenn sie nicht mehr benötigt werden oder aufgrund einer Fehlfunktion, wenn der Verdacht auf eine Infektion oder eine anderweitig unerklärliche Infektion des Blutkreislaufs besteht; und bei Vorhandensein von starker Entzündung oder Eiter an der Einführungsstelle des Katheters. Eine In-situ-Behandlung einer Katheterinfektion ist nicht zulässig.

Daten aufgezeichnet

Bei der Aufnahme werden folgende Informationen erfasst: Alter, Geschlecht, Datum der Krankenhauseinweisung und der Aufnahme auf die Intensivstation; Grunderkrankung und Schweregrad (McCabe-Klasse); Aufnahmekategorie (medizinisch, chirurgisch, ob geplant oder nicht, oder Trauma), Diagnose und primäres Organversagen bei Aufnahme auf die Intensivstation. Der Schweregrad-Score SAPS II, Organdysfunktion und SOFA-Score werden ebenso erfasst wie das Vorhandensein eines aktiven Infektionsherds, eine laufende Antibiotikatherapie und das Vorhandensein anderer intravaskulärer Geräte. Die Patienten werden bis zu 48 Stunden nach Entfernung des Katheters nachbeobachtet. Zu den aufgezeichneten Daten gehören: a) Während des Einführens auftretende mechanische Komplikationen (Anzahl der Venenpunktionen, Arterienpunktionen, Hämatome, Pneumothorax); b) Vorhandensein lokaler Zeichen, die auf eine Infektion hindeuten (Erythem an der Hauteintrittsstelle des Katheters, bewertet als 0: nicht vorhanden; 1+: < 5 mm; 2+: 5–10 mm; 3+: > 10 mm; Vorhandensein von Verhärtung oder Eiterung); c) Vorliegen eines systemischen Entzündungsreaktionssyndroms oder von Symptomen, die eine schwere Sepsis charakterisieren; d) Vorhandensein einer anderen dokumentierten Infektion; e) andere intravaskuläre Geräte, die jeden Tag vorhanden sind oder eingeführt werden; f) Verbandwechsel; g) Ergebnisse von Blut- und Katheterspitzenkulturen und anderen klinisch bedeutsamen mikrobiologischen Proben; h) Verabreichte Antibiotika.

Mikrobiologische Daten

Blutkulturen werden entnommen, wenn die Temperatur > 38 °2 oder < 36 °5 C beträgt. Diagnostische Proben von anderen vermuteten Infektionsherden werden nach klinischer Indikation entnommen. Nach Entfernung des Katheters wird die Spitze des intravaskulären Katheters unter Verwendung der von Maki et al. beschriebenen halbquantitativen Kultur kultiviert. (Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. Eine semiquantitative Kulturmethode zur Identifizierung von Infektionen im Zusammenhang mit intravenösen Kathetern. N. Engl. J. Med. 1977;296:1305-1309). Diese Technik beinhaltet das Abrollen der distalen Spitze des Katheters auf einer Agarplatte und das Ablesen der hochdichten Besiedelung auf einer halbquantitativen Kultur (mehr als 15 Kolonien auf jeder Platte).

Einschlusskriterien

Patienten kommen in Frage, wenn die Einführung eines zentralen Venenkatheters (CVC) an einer neuen Stelle (Subklavia oder innere Jugularis) für eine Therapie oder Überwachung von mindestens 3 Tagen Dauer geplant werden muss.

Ausschlusskriterien Alter unter 18 Jahren und alle Patienten mit gescheiterten Katheterisierungsversuchen in der Vorgeschichte oder der Notwendigkeit einer Katheterisierung an einer Stelle mit vorheriger Operation, Skelettdeformität oder Narbenbildung.

Datenanalyse

Ein Clinical Evaluation (Adjudication) Committee bestehend aus den beiden koordinierenden Prüfärzten (Prof. Massimo Antonelli und Prof. Gianfranco Donelli) und der Statistiker (Dr. Andrea De Gaetano) bewertet blind in Bezug auf die Randomisierungsgruppe die Auswertbarkeit von Kathetern und die Klassifizierung aller Episoden von Blutstrominfektionen und von Kathetern mit positiver Kultur gemäß den obigen Definitionen. Katheter werden von der Analyse ausgeschlossen, wenn das Einführen fehlschlägt. Katheter, die bis zum Zeitpunkt der Entfernung (Verlegung auf eine andere Station oder in ein anderes Krankenhaus) nicht ausreichend nachbeobachtet wurden, werden am letzten Tag der Nachsorge auf der Intensivstation zensiert und vom Komitee anhand der verfügbaren Daten als infiziert oder nicht infiziert eingestuft bis zum letzten Tag der Nachsorge und alle später erhaltenen bakteriologischen Daten.

BEWERTUNG DER SICHERHEIT

Nebenwirkungen

Komplikationen des Verfahrens werden gemäß einem Komplikationsdiagnosewörterbuch klassifiziert. Textkommentare werden gegebenenfalls zu den Aufzeichnungen hinzugefügt. Es werden eine deskriptive Analyse der Komplikationen sowie ein Vergleich der Komplikationsraten (insgesamt und nach Familien der häufigsten Komplikationen) durchgeführt.

STATISTIKEN

Stichprobengröße und Power-Berechnung

Die katheterbedingte Infektionsrate wurde in der konventionellen Kathetergruppe auf 10 % geschätzt. Unter der Annahme einer 50 %igen relativen Reduktion (auf 5 %) in der mit Silber imprägnierten ZVK-behandelten Gruppe wird die Anzahl der Patienten benötigt (oder äquivalent die Anzahl der aufgenommenen Patienten, unter Annahme einer Fluktuationsrate von 10 %) für jede Behandlungsgruppe, um das zu erreichen Die gewünschte statistische Trennschärfe wird unten angegeben, wobei ein Fehlerniveau 1. Art von 0,05 angenommen wird und das vom Signifikanzniveau und der Anzahl der Seiten des statistischen Tests abhängt.

Zweiseitige Tests werden durchgehend berücksichtigt. Eine Leistung von 80 % wird als ausreichend angesehen. Daher sollten 472 Patienten pro Gruppe aufgenommen werden.