Comparação de Cateteres Venosos Centrais com Nanopartículas de Prata Versus Cateteres Convencionais (NanoAgCVC)

FUNDAMENTAÇÃO

As infecções de cateter venoso central (CVC) são uma das principais causas de infecções adquiridas em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI). Cerca de 25% das infecções de corrente sanguínea registradas em UTIs são secundárias a infecções comprovadamente relacionadas a cateteres e até 80% das chamadas bacteremias primárias podem ser causadas por cateteres. Pittet et ai. estimaram que a infecção nosocomial da corrente sanguínea, independentemente de sua origem, estava associada a uma mortalidade global atribuível de 35% e a uma internação hospitalar prolongada de 32 dias, incluindo 8 dias na UTI. A prevenção de infecções relacionadas a cateteres é uma prioridade para os programas de controle de infecções. Medidas preventivas claras incluem precauções estritas de barreira durante a inserção e técnicas assépticas cuidadosas durante manipulações subseqüentes de cateteres. Outras medidas preventivas, incluindo o uso de cateteres projetados especificamente para inibir a colonização microbiana, como cateteres revestidos com antimicrobianos, não são universalmente aceitos ou recomendados para uso rotineiro, também devido ao seu alto custo. Ensaios anteriores demonstraram uma redução de risco de 50% nas taxas de infecção ao usar cateteres revestidos com anti-séptico; no entanto, sua eficácia na redução de infecções da corrente sanguínea relacionadas ao cateter ainda não está clara. Uma nova geração de CVCs impregnados com nanopartículas de prata (Logicath AgTive®, Medex Medical INC., Reino Unido) tornou-se disponível recentemente, mas nenhum ensaio clínico documentando sua atividade na prevenção da colonização microbiana de cateteres foi realizado até o momento. Neste estudo, queremos avaliar a capacidade dessa nova geração de cateteres para prevenir infecções relacionadas a cateteres de curto prazo (< 28 dias) em pacientes críticos, em comparação com cateteres convencionais não tratados.

POPULAÇÃO DE ESTUDO

Todos os pacientes gravemente enfermos admitidos consecutivamente que necessitam de cateterismo venoso central por mais de 5 dias.

OBJETIVO E FINALIDADE DO ENSAIO

O objetivo deste estudo é testar a capacidade desses novos cateteres medicamentosos de reduzir o risco de Infecções Relacionadas ao Cateter Venoso Central (CVCRI) em pacientes de UTI. CVCRI é definido como uma cultura positiva do cateter quando a hemocultura é concomitantemente positiva para a mesma cepa microbiana por pelo menos duas vezes consecutivas.

PROJETO DE TESTE

Design de estudo

Este é um estudo multicêntrico randomizado, aberto, controlado e paralelo envolvendo 5 UTIs italianas e os laboratórios de microbiologia clínica de apoio sob a supervisão do Prof. Massimo Antonelli, para as questões clínicas e do Prof. Gianfranco Donelli, para as questões de microbiologia. A avaliação estatística dos dados ficará a cargo da Dott. Andrea De Gaetano, pertencente ao Laboratório de Biomatemática do Conselho Nacional de Pesquisa da Itália (CNR-IASI).

Terminais

O desfecho primário é a diferença na porcentagem bruta de ocorrência de CVCRI (por paciente) entre os grupos A e B.

O desfecho secundário é o tempo livre de infecção e a probabilidade de CVCRI em função de múltiplos preditores.

MÉTODOS

Randomização e cegamento

Será empregado um esquema de randomização baseado na Internet, estratificado por centro, idade e sexo, indicando o tratamento alocado no momento da inscrição. O procedimento de randomização exigirá que, quando a troca do fio-guia for realizada, seja usado um cateter do mesmo grupo de alocação (medicado ou não medicamentoso). O tratamento será aberto ao médico que realizar o procedimento e a coleta de dados indicará a participação no grupo como A e B em ordem aleatória. Embora o gerenciador de dados detenha a chave para as associações de grupo/tratamento, tanto os membros do comitê de adjudicação (decidindo sobre o congelamento do registro do banco de dados) quanto os estatísticos que realizam as análises não terão acesso à alocação do tratamento.

Inserção e manutenção de cateteres

Recomendações serão fornecidas aos centros de estudo para cumprir as precauções de barreira máxima durante a inserção e reposicionamento de cateteres, se indicado. Um curativo transparente e semipermeável será fornecido a todas as UTIs participantes para ser usado após a inserção, para permitir a inspeção diária do local de inserção. Os curativos subsequentes serão realizados conforme indicação clínica, com intervalos de 2 a 5 dias. A tubulação da linha e as torneiras de três vias serão trocadas com base no protocolo de cada unidade em intervalos de 1 a 3 dias, embora seja necessário trocá-las após cada transfusão de hemoderivados e após a administração de soluções lipídicas.

O cateter será mantido no local pelo tempo necessário na ausência de complicações. Os cateteres serão removidos quando não forem mais necessários ou devido a mau funcionamento, quando houver suspeita de infecção ou infecção inexplicada da corrente sanguínea; e na presença de inflamação grosseira ou pus no local de inserção do cateter. O tratamento in situ da infecção do cateter não será permitido.

Dados registrados

As seguintes informações serão registradas no ato da inclusão: idade, sexo, data de internação e de entrada na unidade de terapia intensiva; doença de base e gravidade (classe de McCabe); categoria de internação (clínica, cirúrgica, programada ou não, ou trauma), diagnóstico e falência primária de órgãos na admissão na UTI. Também serão registrados o escore de gravidade SAPS II, disfunção orgânica e escore SOFA, presença de foco infeccioso ativo, antibioticoterapia em andamento e presença de outros dispositivos intravasculares. Os pacientes serão acompanhados até 48 horas após a retirada do cateter. Os dados registrados incluirão: a) Complicação mecânica ocorrida durante a inserção (número de punções venosas, punções arteriais, hematoma, pneumotórax); b) presença de sinais locais sugestivos de infecção (eritema no local de entrada da pele do cateter, pontuado como 0: ausência; 1+: <5mm; 2+: 5-10mm; 3+: >10mm; presença de endurecimento ou purulência); c) presença de síndrome de resposta inflamatória sistêmica ou de sintomas que caracterizem sepse grave; d) Presença de outra infecção documentada; e) outros dispositivos intravasculares colocados ou inseridos diariamente; f) troca de curativo; g) Resultados de culturas de sangue e de ponta de cateter, e de outras amostras microbiológicas clinicamente significativas; h) antibióticos administrados.

Dados microbiológicos

As hemoculturas serão obtidas quando a temperatura for > 38°2 ou < 36°5C. Amostras de diagnóstico de quaisquer outros focos suspeitos de infecção serão coletadas conforme indicação clínica. Após a remoção do cateter, a ponta do cateter intravascular será cultivada usando a cultura semiquantitativa descrita por Maki et al. (Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. Um método de cultura semiquantitativo para identificar infecção relacionada a cateteres intravenosos. N Engl J Med 1977;296:1305-1309). Essa técnica envolve o rolamento da ponta distal do cateter na placa de Agar e a leitura da colonização de alta densidade em uma cultura semiquantitativa (mais de 15 colônias em cada placa).

Critério de inclusão

Os pacientes serão elegíveis quando a inserção de um cateter venoso central (CVC) em um novo local (subclávia ou jugular interna) tiver que ser planejada para terapia ou monitoramento de pelo menos 3 dias de duração.

Critérios de exclusão Idade abaixo de 18 anos e todos os pacientes com histórico de tentativas malsucedidas de cateterismo ou necessidade de cateterismo em local de cirurgia anterior, deformidade esquelética ou cicatriz.

Análise de dados

Uma Comissão de Avaliação Clínica (Adjudicação) composta pelos dois investigadores coordenadores (Prof. Massimo Antonelli e Prof. Gianfranco Donelli) e o estatístico (Dr. Andrea De Gaetano) avaliará, de forma cega em relação ao grupo de randomização, a avaliabilidade dos cateteres e a classificação de todos os episódios de infecção de corrente sanguínea e de cateteres com cultura positiva, de acordo com as definições acima. Os cateteres serão excluídos da análise quando a inserção falhar. Os cateteres que não tiverem acompanhamento adequado até o momento da retirada (transferência para outra unidade ou hospital) serão censurados no último dia de acompanhamento na UTI e classificados pelo Comitê como infectados ou não infectados, a partir dos dados disponíveis até o último dia de acompanhamento e quaisquer dados bacteriológicos recebidos posteriormente.

AVALIAÇÃO DE SEGURANÇA

Eventos adversos

As complicações do procedimento serão classificadas de acordo com um Dicionário de Diagnóstico de Complicações. Comentários de texto serão adicionados às gravações conforme apropriado. A análise descritiva das complicações, bem como a comparação das taxas de complicação (geral e por família de complicações mais frequentes) serão obtidas.

ESTATISTICAS

Tamanho da Amostra e Cálculo de Potência

A taxa de infecção relacionada ao cateter foi estimada em 10% no grupo de cateter convencional. Assumindo uma redução relativa de 50% (para 5%) no grupo tratado com CVC impregnado com prata, o número de pacientes necessários (ou equivalentemente o número de pacientes inscritos, assumindo uma taxa de atrito de 10%) para cada grupo de tratamento para atingir o o poder estatístico desejado é relatado abaixo, assumindo um nível de erro Tipo I de 0,05 e dependendo do nível de significância e do número de caudas do teste estatístico.

Testes bicaudais serão considerados em todo o processo. Uma potência de 80% será considerada suficiente. Portanto, 472 pacientes por grupo devem ser inscritos.