Comparación de Catéteres Venosos Centrales con Nanopartículas de Plata Versus Catéteres Convencionales (NanoAgCVC)

RAZÓN FUNDAMENTAL

Las infecciones del catéter venoso central (CVC) son una de las principales causas de infecciones adquiridas en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI). Aproximadamente el 25% de las infecciones del torrente sanguíneo registradas en las UCI son secundarias a infecciones comprobadas relacionadas con catéteres y hasta el 80% de las denominadas bacteriemias primarias pueden ser causadas por catéteres. Pittet et al. han estimado que la infección del torrente sanguíneo nosocomial, independientemente de su origen, se asoció con una mortalidad atribuible general del 35 % y una estancia hospitalaria prolongada de 32 días, incluidos 8 días en la UCI. La prevención de infecciones relacionadas con catéteres es una prioridad para los programas de control de infecciones. Las medidas preventivas claras incluyen precauciones de barrera estrictas durante la inserción y técnicas asépticas cuidadosas durante las manipulaciones posteriores de los catéteres. Otras medidas preventivas, incluido el uso de catéteres diseñados específicamente para inhibir la colonización microbiana, como los catéteres recubiertos de antimicrobianos, no se aceptan universalmente ni se recomiendan para el uso de rutina, también debido a su alto costo. Ensayos previos han demostrado una reducción del riesgo del 50 % en las tasas de infección cuando se usan catéteres recubiertos con antiséptico; sin embargo, su eficacia para reducir las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter aún no está clara. Recientemente se ha puesto a disposición una nueva generación de CVC impregnados con nanopartículas de plata (Logicath AgTive®, Medex Medical INC., Reino Unido), pero hasta el momento no se ha realizado ningún ensayo clínico que documente su actividad en la prevención de la colonización microbiana de los catéteres. En este estudio, queremos evaluar la capacidad de estos catéteres de nueva generación para prevenir infecciones relacionadas con el catéter a corto plazo (< 28 días) en pacientes críticos, en comparación con los catéteres convencionales no tratados.

POBLACIÓN DE ESTUDIO

Todos los pacientes críticos admitidos consecutivamente que necesitaron cateterismo venoso central durante más de 5 días.

OBJETIVO Y PROPÓSITO DEL ENSAYO

El objetivo de este estudio es probar la capacidad de estos nuevos catéteres medicados para reducir el riesgo de infecciones relacionadas con el catéter venoso central (CVCRI) en pacientes de UCI. CVCRI se define como un cultivo positivo del catéter cuando el hemocultivo es simultáneamente positivo para la misma cepa microbiana durante al menos dos veces consecutivas.

DISEÑO DE PRUEBAS

Diseño del estudio

Este es un estudio multicéntrico paralelo, abierto, aleatorizado y controlado que involucra a 5 UCI italianas y los laboratorios de microbiología clínica de apoyo bajo la supervisión del Prof. Massimo Antonelli, para los problemas clínicos y el Prof. Gianfranco Donelli, para los problemas de microbiología. La evaluación estadística de los datos estará bajo la responsabilidad de Dott. Andrea De Gaetano, perteneciente al Laboratorio de Biomatemática del Consejo Nacional de Investigación de Italia (CNR-IASI).

Puntos finales

El criterio principal de valoración es la diferencia en el porcentaje bruto de aparición de CVCRI (por paciente) entre los grupos A y B.

El criterio de valoración secundario son el tiempo libre de infección y la probabilidad de CVCRI en función de múltiples predictores.

MÉTODOS

Aleatorización y cegamiento

Se empleará un esquema de aleatorización basado en Internet, estratificado por centro, edad y sexo, indicando el tratamiento asignado en el momento de la inscripción. El procedimiento de aleatorización requerirá que, cuando se realice el cambio de la guía, se utilice un catéter del mismo grupo de asignación (medicado o no medicado). El tratamiento estará abierto al médico que realiza el procedimiento, y la recopilación de datos indicará la pertenencia al grupo como A y B en orden aleatorio. Si bien el administrador de datos tendrá la clave de las asociaciones de grupo/tratamiento, tanto los miembros del comité de adjudicación (que deciden sobre la congelación de registros de la base de datos) como los estadísticos que realizan los análisis no conocerán la asignación del tratamiento.

Inserción y mantenimiento de catéteres.

Se proporcionarán recomendaciones a los centros de estudio para cumplir con las máximas precauciones de barrera durante la inserción y el reposicionamiento de los catéteres, si está indicado. Se proporcionará un vendaje semipermeable transparente a todas las UCI participantes para que lo utilicen después de la inserción y permitan la inspección diaria del sitio de inserción. Los vendajes subsiguientes se realizarán según esté clínicamente indicado, a intervalos de 2 a 5 días. Los tubos de línea y las llaves de paso de tres vías se cambiarán según el protocolo de cada unidad con intervalos de 1 a 3 días, aunque será necesario cambiarlos después de cada transfusión de hemoderivados y tras la administración de soluciones lipídicas.

El catéter se mantendrá colocado el tiempo que sea necesario en ausencia de complicaciones. Los catéteres se retirarán cuando ya no sean necesarios, o debido a un mal funcionamiento, cuando se sospeche una infección o se presente una infección del torrente sanguíneo inexplicable; y en presencia de inflamación macroscópica o pus en el sitio de inserción del catéter. No se permitirá el tratamiento in situ de la infección del catéter.

Datos registrados

En el momento de la inclusión se registrarán los siguientes datos: edad, sexo, fecha de ingreso hospitalario ya la unidad de cuidados intensivos; enfermedad subyacente y gravedad (clase McCabe); categoría de ingreso (médico, quirúrgico, programado o no, o trauma), diagnóstico y falla orgánica primaria al ingreso en UCI. También se registrará la puntuación de gravedad SAPS II, la disfunción orgánica y la puntuación SOFA, así como la presencia de un foco infeccioso activo, la terapia antibiótica en curso y la presencia de otros dispositivos intravasculares. Los pacientes serán seguidos hasta 48 horas después de la extracción del catéter. Los datos registrados incluirán: a) Complicación mecánica ocurrida durante la inserción (número de venopunciones, punción arterial, hematoma, neumotórax); b) presencia de signos locales sugestivos de infección (eritema en el sitio de entrada de la piel del catéter, puntuado como 0: ausencia; 1+: <5mm; 2+: 5-10mm; 3+: >10mm; presencia de induración o purulencia); c) presencia de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o de síntomas característicos de sepsis grave; d) Presencia de otra infección documentada; e) otros dispositivos intravasculares colocados o insertados cada día; f) cambios de vendaje; g) Resultados de cultivos de sangre y de punta de catéter, y de otros muestreos microbiológicos clínicamente significativos; h) antibióticos administrados.

Datos microbiológicos

Los hemocultivos se obtendrán cuando la temperatura sea > 38°2 o < 36°5C. Se tomarán muestras de diagnóstico de cualquier otro foco sospechoso de infección según esté clínicamente indicado. Al retirar el catéter, la punta del catéter intravascular se cultivará utilizando el cultivo semicuantitativo descrito por Maki et al. (Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. Un método de cultivo semicuantitativo para identificar infecciones relacionadas con catéteres intravenosos. N Engl J Med 1977;296:1305-1309). Esta técnica consiste en hacer rodar la punta distal del catéter sobre una placa de agar y leer la colonización de alta densidad en un cultivo semicuantitativo (más de 15 colonias en cada placa).

Criterios de inclusión

Los pacientes serán elegibles cuando se deba planificar la inserción de un catéter venoso central (CVC) en un nuevo sitio (subclavia o yugular interna) para terapia o monitoreo de al menos 3 días de duración.

Criterios de exclusión Edad menor de 18 años y todos los pacientes con antecedentes de intentos fallidos de cateterismo o la necesidad de cateterismo en un sitio de cirugía previa, deformidad esquelética o cicatrización.

Análisis de los datos

Un Comité de Evaluación Clínica (Adjudicación) compuesto por los dos investigadores coordinadores (Prof. Massimo Antonelli y Prof. Gianfranco Donelli) y el estadístico (Dr. Andrea De Gaetano) evaluará, a ciegas con respecto al grupo de aleatorización, la evaluabilidad de los catéteres y la clasificación de todos los episodios de infección del torrente sanguíneo y de los catéteres con cultivo positivo, de acuerdo con las definiciones anteriores. Los catéteres se excluirán del análisis cuando falle la inserción. Los catéteres que no hayan tenido un seguimiento adecuado hasta el momento de su retirada (traslado a otra unidad u hospital) serán censurados el último día de seguimiento en UCI y clasificados por el Comité como infectados o no infectados, utilizando los datos disponibles hasta el último día de seguimiento y cualquier dato bacteriológico recibido posteriormente.

EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD

Eventos adversos

Las complicaciones del procedimiento se clasificarán según un Diccionario de Diagnóstico de Complicaciones. Se agregarán comentarios de texto a las grabaciones según corresponda. Se obtendrá un análisis descriptivo de las complicaciones así como la comparación de las tasas de complicaciones (globales y por familia de las complicaciones más frecuentes).

ESTADÍSTICAS

Tamaño de muestra y cálculo de potencia

La tasa de infección relacionada con el catéter se estimó en un 10 % en el grupo de catéter convencional. Suponiendo una reducción relativa del 50 % (al 5 %) en el grupo tratado con CVC impregnado con plata, el número de pacientes necesarios (o equivalente, el número de pacientes inscritos, suponiendo una tasa de deserción del 10 %) para cada grupo de tratamiento a fin de alcanzar el La potencia estadística deseada se informa a continuación, asumiendo un nivel de error Tipo I de 0,05 y dependiendo del nivel de significación y el número de colas de la prueba estadística.

Las pruebas de dos colas se considerarán en todo momento. Se considerará suficiente una potencia del 80%. Por lo tanto, se deben inscribir 472 pacientes por grupo.