Comparaison des cathéters veineux centraux avec des nanoparticules d'argent par rapport aux cathéters conventionnels (NanoAgCVC)

RAISONNEMENT

Les infections par cathéter veineux central (CVC) sont l'une des principales causes d'infections acquises chez les patients des unités de soins intensifs (USI). Environ 25 % des bactériémies enregistrées dans les unités de soins intensifs sont secondaires à des infections avérées liées aux cathéters et jusqu'à 80 % des bactériémies dites primaires peuvent être causées par des cathéters. Pittet et al. ont estimé que la bactériémie nosocomiale, quelle que soit sa source, était associée à une mortalité attribuable globale de 35 % et à une hospitalisation prolongée de 32 jours, dont 8 jours en réanimation. La prévention des infections liées aux cathéters est une priorité pour les programmes de contrôle des infections. Des mesures préventives claires comprennent des précautions barrières strictes lors de l'insertion et des techniques aseptiques minutieuses lors des manipulations ultérieures des cathéters. D'autres mesures préventives, y compris l'utilisation de cathéters spécifiquement conçus pour inhiber la colonisation microbienne, tels que les cathéters à revêtement antimicrobien, ne sont pas universellement acceptées ou recommandées pour une utilisation de routine, également en raison de leur coût élevé. Des essais antérieurs ont démontré une réduction de 50 % du risque des taux d'infection lors de l'utilisation de cathéters à revêtement antiseptique ; cependant, leur efficacité dans la réduction des bactériémies liées aux cathéters n'est toujours pas claire. Une nouvelle génération de CVC imprégnés de nanoparticules d'argent (Logicath AgTive®, Medex Medical INC., Royaume-Uni) est devenue disponible récemment, mais aucun essai clinique documentant leur activité dans la prévention de la colonisation microbienne des cathéters n'a été réalisé jusqu'à présent. Dans cette étude, nous voulons évaluer la capacité de ces cathéters de nouvelle génération à prévenir les infections à court terme (< 28 jours) liées aux cathéters chez les patients gravement malades, par rapport aux cathéters conventionnels non traités.

POPULATION ÉTUDIÉE

Tous les patients gravement malades admis consécutivement nécessitant un cathétérisme veineux central pendant plus de 5 jours.

OBJECTIF ET BUT DE L'ESSAI

L'objectif de cette étude est de tester la capacité de ces nouveaux cathéters médicamenteux à réduire le risque d'infections liées au cathéter veineux central (CVCRI) chez les patients en soins intensifs. CVCRI est défini comme une culture positive du cathéter lorsque l'hémoculture est simultanément positive pour la même souche microbienne pendant au moins deux fois consécutives.

CONCEPTION D'ESSAI

Étudier le design

Il s'agit d'une étude multicentrique randomisée, ouverte, contrôlée et parallèle impliquant 5 unités de soins intensifs italiennes et les laboratoires de microbiologie clinique de soutien sous la supervision du professeur Massimo Antonelli, pour les problèmes cliniques et du professeur Gianfranco Donelli, pour les problèmes de microbiologie. L'évaluation statistique des données sera sous la responsabilité de Dott. Andrea De Gaetano, appartenant au Laboratoire Biomatematic du Conseil National Italien de la Recherche (CNR-IASI).

Points finaux

Le critère d'évaluation principal est la différence de pourcentage brut d'occurrence de CVCRI (sur une base patient) entre les groupes A et B.

Le critère d'évaluation secondaire est le temps sans infection et la probabilité de CVCRI en fonction de multiples prédicteurs.

MÉTHODES

Randomisation et insu

Un schéma de randomisation basé sur Internet, stratifié par centre, âge et sexe, sera utilisé, indiquant le traitement attribué au moment de l'inscription. La procédure de randomisation exigera que lors de l'échange du fil guide, un cathéter du même groupe d'attribution (médicamenté ou non médicamenté) soit utilisé. Le traitement sera ouvert au médecin effectuant la procédure, et la collecte de données indiquera l'appartenance au groupe en tant que A et B dans un ordre aléatoire. Alors que le gestionnaire de données détiendra la clé des associations de groupe/traitement, les membres du comité de sélection (décidant du gel des enregistrements de la base de données) et les statisticiens effectuant les analyses seront aveuglés à l'attribution du traitement.

Insertion et entretien des cathéters

Des recommandations seront fournies aux centres d'étude pour se conformer aux précautions de barrière maximales lors de l'insertion et du repositionnement des cathéters, si indiqué. Un pansement transparent et semi-perméable sera fourni à toutes les unités de soins intensifs participantes pour être utilisé après l'insertion, afin de permettre une inspection quotidienne du site d'insertion. Les pansements ultérieurs seront effectués selon les indications cliniques, à intervalles de 2 à 5 jours. Les tubulures et les robinets à trois voies seront changés selon le protocole de chaque unité à intervalle de 1 à 3 jours, bien qu'un changement soit nécessaire après chaque transfusion de produits sanguins et suite à l'administration de solutions lipidiques.

Le cathéter sera maintenu en place aussi longtemps que nécessaire en l'absence de complications. Les cathéters seront retirés lorsqu'ils ne sont plus nécessaires ou en raison d'un dysfonctionnement, en cas de suspicion d'infection ou de bactériémie inexpliquée ; et en présence d'une inflammation importante ou de pus au site d'insertion du cathéter. Le traitement in situ de l'infection du cathéter ne sera pas autorisé.

Données enregistrées

Les informations suivantes seront enregistrées à l'inclusion : âge, sexe, date d'hospitalisation et de réanimation ; maladie sous-jacente et gravité (classe McCabe); catégorie d'admission (médicale, chirurgicale, programmée ou non, ou traumatique), diagnostic et défaillance d'organe primaire à l'admission en USI. Le score de gravité SAPS II, le dysfonctionnement d'organe et le score SOFA seront également enregistrés, ainsi que la présence d'un foyer infectieux actif, l'antibiothérapie en cours et la présence d'autres dispositifs intravasculaires. Les patients seront suivis jusqu'à 48 heures après le retrait du cathéter. Les données enregistrées comprendront : a) Complication mécanique survenant lors de l'insertion (nombre de ponctions veineuses, ponctions artérielles, hématomes, pneumothorax) ; b) présence de signes locaux suggérant une infection (érythème au point d'entrée cutanée du cathéter, noté 0 : absence ; 1+ : < 5 mm ; 2+ : 5-10 mm ; 3+ : > 10 mm ; présence d'induration ou de purulence) ; c) présence d'un syndrome de réponse inflammatoire systémique ou de symptômes caractérisant une septicémie sévère ; d) Présence d'autres infections documentées ; e) autres dispositifs intravasculaires en place ou insérés chaque jour ; f) changement de pansement ; g) Résultats des cultures de sang et d'extrémité de cathéter, et d'autres prélèvements microbiologiques cliniquement significatifs ; h) antibiotiques administrés.

Données microbiologiques

Les hémocultures seront obtenues lorsque la température est > 38°2 ou < 36°5C. Des échantillons de diagnostic de tout autre foyer d'infection suspecté seront prélevés selon les indications cliniques. Lors du retrait du cathéter, la pointe du cathéter intravasculaire sera cultivée en utilisant la culture semi-quantitative décrite par Maki et al. (Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. Une méthode de culture semi-quantitative pour identifier une infection liée à un cathéter intraveineux. N Engl J Med 1977;296:1305-1309). Cette technique consiste à faire rouler l'extrémité distale du cathéter sur une plaque de gélose et à lire la colonisation à haute densité sur une culture semi-quantitative (plus de 15 colonies sur chaque plaque).

Critère d'intégration

Les patients seront éligibles lorsque l'insertion d'un cathéter veineux central (CVC) sur un nouveau site (sous-clavier ou jugulaire interne) doit être planifiée pour un traitement ou une surveillance d'une durée d'au moins 3 jours.

Critères d'exclusion Âge inférieur à 18 ans et tous les patients ayant des antécédents d'échec de tentatives de cathétérisme ou la nécessité d'un cathétérisme sur un site de chirurgie antérieure, de déformation du squelette ou de cicatrices.

L'analyse des données

Un comité d'évaluation clinique (adjudication) composé des deux investigateurs coordonnateurs (Prof. Massimo Antonelli et Prof. Gianfranco Donelli) et le statisticien (Dr. Andrea De Gaetano) évaluera, en aveugle par rapport au groupe de randomisation, l'évaluabilité des cathéters et la classification de tous les épisodes de bactériémie et des cathéters ayant une culture positive, selon les définitions ci-dessus. Les cathéters seront exclus de l'analyse en cas d'échec de l'insertion. Les cathéters qui n'ont pas fait l'objet d'un suivi adéquat jusqu'au moment du retrait (transfert dans une autre unité ou hôpital) seront censurés le dernier jour de suivi en USI et classés par le Comité comme infectés ou non infectés, en utilisant les données disponibles jusqu'au dernier jour de suivi et toute donnée bactériologique reçue ultérieurement.

ÉVALUATION DE LA SÉCURITÉ

Événements indésirables

Les complications de la procédure seront classées selon un dictionnaire de diagnostic des complications. Des commentaires textuels seront ajoutés aux enregistrements, le cas échéant. Une analyse descriptive des complications ainsi qu'une comparaison des taux de complications (global et par famille des complications les plus fréquentes) seront obtenues.

STATISTIQUES

Calcul de la taille de l'échantillon et de la puissance

Le taux d'infection lié au cathéter a été estimé à 10 % dans le groupe cathéter conventionnel. En supposant une réduction relative de 50 % (à 5 %) dans le groupe traité par CVC imprégné d'argent, le nombre de patients nécessaires (ou de manière équivalente le nombre de patients inscrits, en supposant un taux d'attrition de 10 %) pour chaque groupe de traitement afin d'atteindre le la puissance statistique souhaitée est indiquée ci-dessous, en supposant un niveau d'erreur de type I de 0,05 et en fonction du niveau de signification et du nombre de queues du test statistique.

Les tests bilatéraux seront considérés tout au long. Une puissance de 80% sera considérée comme suffisante. Par conséquent, 472 patients par groupe devraient être inscrits.