Sammenligning av sentrale venekatetre med sølv nanopartikler versus konvensjonelle katetre (NanoAgCVC)

RASIONAL

Infeksjoner av sentralt venekateter (CVC) er en av de viktigste årsakene til infeksjoner som oppstår hos pasienter med intensivavdeling (ICU). Omtrent 25 % av blodbaneinfeksjonene registrert på intensivavdelinger er sekundære til påviste kateterrelaterte infeksjoner, og opptil 80 % av den såkalte primærbakteremien kan være forårsaket av katetre. Pittet et al. har anslått at sykehusinfeksjon i blodet, uavhengig av kilden, var assosiert med en total 35 % tilskrivbar dødelighet og et forlenget sykehusopphold på 32 dager, inkludert 8 dager på intensivavdelingen. Forebygging av kateterrelaterte infeksjoner er en prioritet for infeksjonskontrollprogrammer. Tydelige forebyggende tiltak inkluderer strenge barriere-forholdsregler under innsetting og forsiktige aseptiske teknikker under påfølgende manipulasjoner av katetre. Andre forebyggende tiltak, inkludert bruk av katetre spesielt utformet for å hemme mikrobiell kolonisering, slik som antimikrobielt belagte katetre, er ikke universelt akseptert eller anbefalt for rutinebruk, også på grunn av deres høye kostnader. Tidligere studier har vist en 50 % risikoreduksjon av infeksjonsrater ved bruk av antiseptisk belagte katetre; Imidlertid er deres effektivitet for å redusere kateterrelaterte blodstrøminfeksjoner fortsatt uklar. En ny generasjon av sølv nanopartikkelimpregnerte CVCer (Logicath AgTive®, Medex Medical INC., Storbritannia), har nylig blitt tilgjengelig, men ingen kliniske studier som dokumenterer deres aktivitet for å forhindre mikrobiell kolonisering av katetre har blitt utført så langt. I denne studien ønsker vi å vurdere evnen til denne nye generasjonen katetre til å forhindre kortvarige (< 28 dager) kateterrelaterte infeksjoner hos kritisk syke pasienter, sammenlignet med konvensjonelle ubehandlede katetre.

STUDIEBEFOLKNING

Alle fortløpende innlagte kritisk syke pasienter med behov for sentral venekateterisering i mer enn 5 dager.

PRØVENS MÅL OG FORMÅL

Målet med denne studien er å teste evnen til disse nye medisinerte katetrene, for å redusere risikoen for sentrale venekateterrelaterte infeksjoner (CVCRI) hos ICU-pasienter. CVCRI er definert som en positiv kultur fra kateteret når hemokultur er samtidig positiv for samme mikrobielle stamme i minst to påfølgende ganger.

PRØVEDESIGN

Studere design

Dette er en randomisert, åpen, kontrollert, parallell multisenterstudie som involverer 5 italienske intensivavdelinger og de støttende kliniske mikrobiologilaboratoriene under veiledning av prof. Massimo Antonelli, for de kliniske spørsmålene og prof. Gianfranco Donelli, for mikrobiologiske spørsmål. Statistisk evaluering av dataene vil være under Dotts ansvar. Andrea De Gaetano, som tilhører Biomatematic Laboratory til det italienske nasjonale forskningsrådet (CNR-IASI).

Endepunkter

Det primære endepunktet er forskjellen i rå prosentvis forekomst av CVCRI (på pasientbasis) mellom gruppe A og B.

Det sekundære endepunktet er den infeksjonsfrie tiden og sannsynligheten for CVCRI som en funksjon av flere prediktorer.

METODER

Randomisering og blending

Det vil bli benyttet en internettbasert randomiseringsordning, stratifisert etter senter, alder og kjønn, som indikerer tildelt behandling ved innmelding. Randomiseringsprosedyren vil kreve at når guidetrådutveksling utføres, brukes et kateter fra samme tildelingsgruppe (medisinert eller ikke medisinert). Behandlingen vil være åpen for legen som utfører prosedyren, og datainnsamling vil indikere gruppemedlemskap som A og B i tilfeldig rekkefølge. Mens dataansvarlig vil ha nøkkelen til gruppen/behandlingsforeningene, vil både bedømmelseskomiteens medlemmer (vedtak om frysing av databasejournal) og statistikerne som utfører analysene bli blindet for behandlingstildeling.

Innsetting og vedlikehold av katetre

Anbefalinger vil bli gitt til studiesentre for å overholde maksimale barriere-forholdsregler under innsetting og reposisjonering av katetre, hvis indisert. En gjennomsiktig, semipermeabel bandasje vil bli gitt til alle deltakende intensivavdelinger som skal brukes etter innsetting, for å tillate daglig inspeksjon av innsettingsstedet. Påfølgende bandasjer vil bli utført som klinisk indisert, med 2 til 5 dagers mellomrom. Slangeslanger og treveis stoppekraner vil bli endret på grunnlag av hver enhets protokoll med 1 til 3 dagers intervaller, selv om det vil være nødvendig å bytte disse etter hver blodprodukttransfusjon og etter administrering av lipidløsninger.

Kateteret vil bli holdt på plass så lenge det er nødvendig i fravær av komplikasjoner. Katetre vil bli fjernet når det ikke lenger er nødvendig, eller på grunn av funksjonsfeil, når det oppstår mistanke om infeksjon eller på annen måte uforklarlig blodbaneinfeksjon; og i nærvær av grov betennelse eller puss ved kateterinnføringsstedet. In situ behandling av kateterinfeksjon vil ikke være tillatt.

Data registrert

Følgende informasjon vil bli registrert ved inkludering: alder, kjønn, dato for sykehusinnleggelse og til intensivavdelingen; underliggende sykdom og alvorlighetsgrad (McCabe-klassen); innleggelseskategori (medisinsk, kirurgisk, enten planlagt eller ikke, eller traumer), diagnose og primær organsvikt ved innleggelse på intensivavdelingen. Alvorlighetsskåren SAPS II, organdysfunksjon og SOFA-score vil også bli registrert, samt tilstedeværelsen av et aktivt infeksjonsfokus, pågående antibiotikabehandling og tilstedeværelse av andre intravaskulære enheter. Pasientene vil bli fulgt opp til 48 timer etter kateterfjerning. Data som registreres vil omfatte: a) Mekanisk komplikasjon som oppstår under innsetting (antall venepunkturer, arteriell punktering, hematom, pneumothorax); b) tilstedeværelse av lokale tegn som tyder på infeksjon (erytem ved inngangsstedet til kateterhuden, skåret som 0: fravær; 1+: <5 mm; 2+: 5-10 mm; 3+: >10 mm; tilstedeværelse av indurasjon eller purulens); c) tilstedeværelse av et systemisk inflammatorisk responssyndrom eller av symptomer som karakteriserer alvorlig sepsis; d) Tilstedeværelse av annen dokumentert infeksjon; e) andre intravaskulære enheter på plass eller satt inn hver dag; f) bandasjeskift; g) Resultater av blod- og kateterspisskulturer, og av andre klinisk signifikante mikrobiologiske prøver; h) administrert antibiotika.

Mikrobiologiske data

Blodkulturer vil bli oppnådd når temperaturen er > 38°2 eller < 36°5C. Diagnostiske prøver av andre mistenkte infeksjonsfokus vil bli tatt som klinisk indisert. Ved fjerning av kateter vil den intravaskulære kateterspissen dyrkes ved bruk av den semikvantitative kulturen beskrevet av Maki et al. (Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. En semikvantitativ kulturmetode for å identifisere intravenøs kateterrelatert infeksjon. N Engl J Med 1977;296:1305-1309). Denne teknikken involverer rulling av kateterets distale spiss på Agarplate og lesing av høytetthetskoloniseringen på en semikvantitativ kultur (mer enn 15 kolonier på hver plate).

Inklusjonskriterier

Pasienter vil være kvalifisert når innsetting av et sentralt venekateter (CVC) på et nytt sted (subclavia eller indre hals) må planlegges for terapi eller overvåking av minst 3 dagers varighet.

Eksklusjonskriterier Alder under 18 år og alle pasienter med en historie med mislykkede kateteriseringsforsøk eller behov for kateterisering på et sted for tidligere operasjon, skjelettdeformitet eller arrdannelse.

Dataanalyse

En komité for klinisk evaluering (bedømmelse) sammensatt av de to koordinerende etterforskerne (prof. Massimo Antonelli og prof. Gianfranco Donelli) og statistikeren (Dr. Andrea De Gaetano) vil vurdere, blindt med hensyn til randomiseringsgruppen, evaluerbarheten av katetre og klassifiseringen av alle episoder med blodstrøminfeksjon og av katetre som har en positiv kultur, i henhold til definisjonene ovenfor. Katetre vil bli ekskludert fra analysen når innsetting mislykkes. Katetre som ikke har blitt tilstrekkelig fulgt opp før tidspunktet for fjerning (overføring til annen enhet eller sykehus) vil bli sensurert på siste dag for oppfølging på intensivavdelingen og klassifisert av komiteen som infisert eller uinfisert, ved bruk av tilgjengelige data frem til siste dag for oppfølging og eventuelt mottatte bakteriologiske data.

VURDERING AV SIKKERHET

Uønskede hendelser

Komplikasjoner av prosedyren vil bli klassifisert i henhold til en komplikasjonsdiagnose-ordbok. Tekstkommentarer vil bli lagt til opptakene etter behov. Deskriptiv analyse av komplikasjonene samt sammenligning av komplikasjonsrater (totalt og etter familie av de hyppigste komplikasjonene) vil bli oppnådd.

STATISTIKK

Prøvestørrelse og kraftberegning

Den kateterrelaterte infeksjonsraten ble estimert til 10 % i den konvensjonelle katetergruppen. Forutsatt en relativ reduksjon på 50 % (til 5 %) i den sølvimpregnerte CVC-behandlede gruppen, antall pasienter som trengs (eller tilsvarende antall registrerte pasienter, forutsatt en utmattelsesrate på 10 %) for hver behandlingsgruppe for å nå ønsket statistisk styrke er rapportert nedenfor, forutsatt et type I feilnivå på 0,05 og avhengig av signifikansnivået og antall haler av den statistiske testen.

Tosidige tester vil bli vurdert gjennomgående. En kraft på 80 % vil anses som tilstrekkelig. Derfor bør 472 pasienter per gruppe registreres.