Lithium versus paroxetin u pacientů s velkou depresí, kteří mají v rodinné anamnéze bipolární poruchu nebo sebevraždu

Úvod: Bipolární porucha je onemocnění, které se skládá z různých epizod nebo „pólů“ jak velké deprese, tak mánie (bipolární I) nebo velké deprese a hypománie (bipolární II). Oba póly nemoci mohou být plně přítomny současně v tom, co se nazývá „smíšená epizoda“. "Póly" velké deprese, mánie a smíšené nálady jsou v současné době definovány deskriptivními kritérii v psychiatrické diagnostické příručce DSMIV.

Odhady prevalence bipolární poruchy jsou až 6 % populace.(1) Je to těžké a potenciálně smrtelné onemocnění, které má jiný průběh a profil léčby než unipolární deprese, běžně známá jednoduše jako „velká deprese“. V 50–60 % případů je však počátečním projevem bipolární poruchy těžká deprese a několik epizod deprese se může objevit před prohlášením bipolarity v důsledku manické nebo hypomanické epizody (prebipolární deprese).(2) ,3) Základem léčby unipolární velké deprese jsou antidepresiva. Naproti tomu monoterapie antidepresivy je kontraindikována u bipolární deprese I a musí být používána velmi opatrně u bipolární nemoci II (4) s velkou obavou z „nepřijatelného poměru cena/přínos“ kvůli riziku antidepresivní indukce mánie a rychlého cyklování (zvýšení ve frekvenci epizod v důsledku antidepresiv). (5). Léčba časných depresivních epizod bipolární nemoci tedy vyžaduje rozpoznání deprese specifické pro bipolární poruchu a vhodný výběr léků.

Bohužel snahy o jasné rozlišení bipolární a unipolární deprese v průřezu byly většinou zklamáním. Většina důkazů podporuje hodnotu rodinné anamnézy(6) a existuje proměnlivá prediktivní hodnota pro specifické fenomenologické deskriptory a deskriptory průběhu, jako je hypersomnie, psychomotorická retardace, časný nástup a psychotické podtypy(7,8).

Dilema je tedy dvojí:

1. Identifikace pacientů trpících těžkou depresí, kteří jsou vystaveni vysokému riziku bipolární poruchy.
2. Výběr vhodné farmakologické léčby.

Při výběru farmakologické léčby pro „vysoce rizikovou“ skupinu existuje možnost způsobit poškození antidepresivy, pokud je skutečnou diagnózou bipolární porucha, a neléčit depresi adekvátně, pokud se používají stabilizátory nálady u skutečně unipolárního onemocnění. Toto dilema se týká velké podskupiny lidí s depresí. Nedávná studie v prostředí primární péče naznačila, že až 21 % pacientů v současné době léčených antidepresivy pro předpokládanou depresivní poruchu může ve skutečnosti mít bipolární diatézu, což představuje velkou skupinu, která může být nesprávně léčena(9).

Obavy s použitím antidepresiv u známé bipolární deprese se soustředily na antidepresiva – indukci mánie a rychlé cyklování, ale ty se ne vždy projeví okamžitě. Mohou však existovat i další jemné a okamžité účinky antidepresivní léčby, které umožňují a činí diagnostické rozlišení naléhavější.(5,10) Ve skutečnosti bylo postulováno, že neodhalená bipolární deprese může vysvětlit zjevně špatnou odpověď na léčbu a nárůst sebevražednosti při užívání antidepresiv u dospívající populace, kde lze očekávat zvýšenou prevalenci deprese jako první epizody bipolární poruchy z důvodu nižšího věku. nástup ve srovnání s unipolární nemocí.(11)

Cíle:

Cílem tohoto návrhu je prozkoumat odpověď na akutní léčbu lithiem u subjektů, které splňují diagnostická kritéria pro těžkou depresi, ale jsou potenciálně ohroženi bipolární poruchou z důvodu rodinné anamnézy bipolarity nebo dokončené sebevraždy.

Primární hypotéza:

Subjekty s depresí, které jsou považovány za rizikové pro bipolární poruchu, budou vykazovat významnou klinickou odpověď na lithium.

Sekundární hypotéza:

1. Subjekty s depresí, u kterých se předpokládá riziko bipolární poruchy, budou vykazovat významnou klinickou odpověď na paroxetin.
2. Smíšené symptomy vzniklé při léčbě, zejména neklid, se objeví pouze ve skupině léčené antidepresivy.

Studovat design:

Toto je 6týdenní dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná pilotní studie lithia versus paroxetinu u subjektů s těžkou depresí, kteří mají v rodinné anamnéze bipolární poruchu nebo dokonanou sebevraždu. V tomto centru bude přijato 20 subjektů mužů nebo žen starších 18 let.

Pacienti budou randomizováni tak, aby při své první studijní návštěvě dostali buď lithium nebo paroxetin, a dávka léku bude upravena tak, aby se pro každého pacienta našla ta správná. Pacienti budou poté hodnoceni na týdenní bázi. Údaje z této pilotní studie pomohou při vývoji větší adekvátně výkonné studie srovnávající lithium a paroxetin při léčbě deprese u této vysoce rizikové skupiny.

Mezi pacienty vyloučené ze studie budou patřit subjekty, které nejsou schopny poskytnout informovaný souhlas, těhotné nebo kojící ženy, současná diagnóza panické poruchy, posttraumatické stresové poruchy nebo psychózy, anamnéza mánie nebo hypománie, zneužívání léčivých látek nebo závislost v posledních 6 měsíců, současná depresivní epizoda trvající méně než 4 týdny nebo delší než 12 měsíců, současná nebo předchozí adekvátní studie s lithiem nebo paroxetinem, současné užívání jiných antidepresiv nebo posilujících látek k léčbě deprese nebo klinicky významný lékařský onemocnění, zejména poškození ledvin.