Lithium versus paroxetine bij patiënten met een ernstige depressie met een familiegeschiedenis van bipolaire stoornis of zelfmoord

Inleiding: Een bipolaire stoornis is een ziekte die bestaat uit duidelijke episoden of "polen" van zowel ernstige depressie en manie (bipolaire I) als ernstige depressie en hypomanie (bipolaire II). Beide polen van de ziekte kunnen tegelijkertijd volledig aanwezig zijn in wat een "gemengde episode" wordt genoemd. De "polen" van ernstige depressie, manie en gemengde stemming worden momenteel gedefinieerd door beschrijvende criteria in het psychiatrisch diagnostisch handboek, DSMIV.

Schattingen van de prevalentie van bipolaire stoornis zijn zo hoog als 6% van de bevolking.(1) Het is een ernstige en potentieel dodelijke ziekte die een ander beloop en behandelingsprofiel heeft dan unipolaire depressie, algemeen bekend als "ernstige depressie". In 50-60% van de gevallen is de initiële presentatie van een bipolaire stoornis er echter een van ernstige depressie, en verschillende episodes van depressie kunnen optreden voordat de bipolariteit wordt vastgesteld, als gevolg van een manische of hypomanische episode (pre-bipolaire depressie).(2 ,3) De steunpilaar van de behandeling van unipolaire depressie is antidepressiva. Daarentegen is monotherapie met antidepressiva gecontra-indiceerd bij bipolaire I-depressie en moet zeer voorzichtig worden gebruikt bij bipolaire II-ziekte (4) met grote bezorgdheid over een 'onaanvaardbare kosten-batenverhouding' vanwege het risico van antidepressiva-inductie van manie en snelle cycli (toename frequentie van episodes als gevolg van antidepressiva). (5). Daarom vereist de behandeling van de vroege depressieve episodes van een bipolaire stoornis de herkenning van de depressie die specifiek is voor de bipolaire stoornis en de juiste medicatiekeuze.

Helaas zijn de pogingen om bipolaire en unipolaire depressie in dwarsdoorsnede duidelijk te onderscheiden meestal teleurstellend geweest. Het meeste bewijs ondersteunt de waarde van familiegeschiedenis(6) en er is een variabele voorspellende waarde voor specifieke fenomenologische en beloopbeschrijvingen zoals hypersomnie, psychomotorische retardatie, vroege aanvang en psychotische subtypes(7,8).

Het dilemma is dan tweeledig:

1. Het identificeren van patiënten die lijden aan een ernstige depressie die een hoog risico lopen op een bipolaire stoornis.
2. Het kiezen van de juiste farmacologische behandeling.

Bij het kiezen van een farmacologische behandeling voor een groep met een "hoog risico" bestaat de mogelijkheid om schade aan te richten met antidepressiva als de echte diagnose bipolaire stoornis is, en om de depressie niet adequaat te behandelen als stemmingsstabilisatoren worden gebruikt bij wat echt een unipolaire ziekte is. Dit dilemma geldt voor een grote subgroep van mensen met een depressie. Een recent onderzoek in een eerstelijnszorg suggereerde dat maar liefst 21% van de patiënten die momenteel worden behandeld met antidepressiva voor een vermoedelijke depressieve stoornis, in feite een bipolaire diathese kan hebben, en dus een grote groep vertegenwoordigt die mogelijk onjuist wordt behandeld(9).

De zorgen over het gebruik van antidepressiva bij bekende bipolaire depressies waren gericht op antidepressiva - inductie van manie en snel fietsen, maar deze dienen zich niet altijd onmiddellijk aan. Er kunnen echter andere subtiele en onmiddellijke behandelingseffecten van antidepressiva zijn die het diagnostisch onderscheid mogelijk en urgenter maken.(5,10)Inderdaad, er is gepostuleerd dat onopgemerkte bipolaire depressie de schijnbare slechte respons op de behandeling en de toename van suïcidaliteit bij het gebruik van antidepressiva bij adolescenten kan verklaren, waar men een verhoogde prevalentie van depressie als eerste episode van een bipolaire stoornis zou kunnen verwachten vanwege een eerdere leeftijd van aanvang in vergelijking met unipolaire ziekte.(11)

Doelstellingen:

Het doel van dit voorstel is om de respons op acute lithiumbehandeling te onderzoeken bij proefpersonen die voldoen aan de diagnostische criteria voor ernstige depressie, maar mogelijk risico lopen op een bipolaire stoornis, vanwege een familiegeschiedenis van bipolariteit of voltooide zelfmoord.

Primaire hypothese:

Proefpersonen met een depressie waarvan wordt aangenomen dat ze risico lopen op een bipolaire stoornis, zullen een significante klinische respons op lithium vertonen.

Secundaire hypothese:

1. Proefpersonen met een depressie waarvan wordt aangenomen dat ze risico lopen op een bipolaire stoornis, zullen een significante klinische respons op paroxetine vertonen.
2. Tijdens de behandeling optredende gemengde symptomen, in het bijzonder agitatie, zullen alleen optreden in de groep die met antidepressiva wordt behandeld.

Studieontwerp:

Dit is een 6 weken durende, dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde proefstudie van lithium versus paroxetine bij proefpersonen met ernstige depressie die ofwel een familiegeschiedenis van een bipolaire stoornis hebben ofwel zelfmoord hebben gepleegd. In dit centrum zullen 20 proefpersonen, mannen of vrouwen boven de 18 jaar, worden aangeworven.

Patiënten zullen gerandomiseerd worden om lithium of paroxetine te krijgen tijdens hun eerste studiebezoek en de dosis van het geneesmiddel zal worden aangepast om de juiste dosis voor elke patiënt te vinden. Patiënten zullen daarna wekelijks worden beoordeeld. De gegevens van deze pilotstudie zullen helpen bij de ontwikkeling van een grotere, voldoende krachtige studie om lithium en paroxetine te vergelijken bij de behandeling van depressie in deze groep met een hoog risico.

Tot de patiënten die van het onderzoek zijn uitgesloten, behoren proefpersonen die geen geïnformeerde toestemming kunnen geven, zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven, een huidige diagnose van paniekstoornis, posttraumatische stressstoornis of psychose, een voorgeschiedenis van manie of hypomanie, misbruik van werkzame stoffen of afhankelijkheid in de laatste 6 maanden, een huidige depressieve episode van minder dan 4 weken of langer dan 12 maanden, een huidige of eerdere adequate proef met lithium of paroxetine, gelijktijdig gebruik van andere antidepressiva of versterkende middelen voor de behandeling van depressie, of een klinisch significante medische ziekte, in het bijzonder nierinsufficiëntie.