Lítio Versus Paroxetina em Pacientes com Depressão Maior com Histórico Familiar de Transtorno Bipolar ou Suicídio

Introdução: O transtorno bipolar é uma doença que consiste em episódios distintos ou “pólos” tanto de depressão maior e mania (bipolar I) quanto de depressão maior e hipomania (bipolar II). Ambos os pólos da doença podem estar totalmente presentes simultaneamente no que é referido como um "episódio misto". Os "pólos" de Depressão Maior, Mania e Humor Misto são atualmente definidos por critérios descritivos no manual de diagnóstico psiquiátrico, DSMIV.

As estimativas da prevalência do transtorno bipolar chegam a 6% da população.(1) É uma doença grave e potencialmente letal que tem curso e perfil de tratamento diferentes da depressão unipolar, comumente conhecida simplesmente como "depressão maior". Em 50-60% dos casos, no entanto, a apresentação inicial do transtorno bipolar é de depressão maior, e vários episódios de depressão podem ocorrer antes da declaração de bipolaridade, em virtude de um episódio maníaco ou hipomaníaco (depressão pré-bipolar).(2 ,3) A base do tratamento para a depressão maior unipolar são os antidepressivos. Em contraste, a monoterapia antidepressiva é contra-indicada na depressão bipolar I e deve ser usada com muita cautela na doença bipolar II (4) com muita preocupação com uma "relação custo/benefício inaceitável" devido ao risco de indução antidepressiva de mania e ciclagem rápida (aumento na frequência de episódios como consequência de antidepressivos). (5). Portanto, o tratamento dos primeiros episódios depressivos da doença bipolar requer o reconhecimento da depressão específica do transtorno bipolar e a escolha apropriada da medicação.

Infelizmente, os esforços para distinguir claramente a depressão bipolar da depressão unipolar transversalmente têm sido decepcionantes. A maioria das evidências apóia o valor da história familiar(6) e há valor preditivo variável para descritores fenomenológicos e de curso específicos, como hipersonia, retardo psicomotor, início precoce e subtipos psicóticos(7,8).

O dilema então é duplo:

1. Identificar pacientes que sofrem de depressão maior com alto risco de transtorno bipolar.
2. Escolha do tratamento farmacológico adequado.

Ao escolher o tratamento farmacológico para um grupo de "alto risco", existe a possibilidade de causar danos com antidepressivos se o verdadeiro diagnóstico for transtorno bipolar, e de não tratar a depressão adequadamente se usar estabilizadores de humor em uma doença verdadeiramente unipolar. Esse dilema se aplica a um grande subgrupo daqueles que apresentam depressão. Um estudo recente em um ambiente de cuidados primários sugeriu que até 21% dos pacientes atualmente tratados com antidepressivos para um suposto transtorno depressivo podem de fato ter uma diátese bipolar, representando assim um grande grupo que pode ser tratado de forma inadequada(9).

As preocupações com o uso de antidepressivos na depressão bipolar conhecida têm se concentrado em antidepressivos - indução de mania e ciclagem rápida, mas nem sempre se apresentam imediatamente. No entanto, pode haver outros efeitos sutis e imediatos do tratamento antidepressivo que tornam a distinção diagnóstica possível e mais premente.(5,10)De fato, postulou-se que a depressão bipolar não detectada pode explicar a aparente má resposta ao tratamento e o aumento da tendência suicida com o uso de antidepressivos na população adolescente, onde se pode esperar um aumento da prevalência de depressão como primeiro episódio de transtorno bipolar em virtude da idade mais precoce de início em comparação com a doença unipolar.(11)

Objetivos.

O objetivo desta proposta é investigar a resposta ao tratamento agudo com lítio em indivíduos que preenchem os critérios diagnósticos para depressão maior, mas apresentam risco potencial para transtorno bipolar, em virtude de história familiar de bipolaridade ou suicídio consumado.

Hipótese Primária:

Indivíduos com depressão considerados de risco para transtorno bipolar apresentarão uma resposta clínica significativa ao lítio.

Hipótese Secundária:

1. Indivíduos com depressão considerados de risco para transtorno bipolar apresentarão uma resposta clínica significativa à paroxetina.
2. Sintomas mistos emergentes do tratamento, em particular agitação, ocorrerão apenas no grupo tratado com antidepressivo.

Design de estudo:

Este é um estudo piloto controlado randomizado duplo-cego de 6 semanas de lítio versus paroxetina em indivíduos com depressão maior que têm histórico familiar de transtorno bipolar ou suicídio completo. Neste centro serão recrutados 20 indivíduos, homens ou mulheres, com mais de 18 anos.

Os pacientes serão randomizados para receber lítio ou paroxetina em sua primeira visita do estudo e a dose do medicamento será ajustada para encontrar a correta para cada paciente. Os pacientes serão avaliados semanalmente a partir de então. Os dados deste estudo piloto ajudarão no desenvolvimento de um estudo maior e com poder adequado para comparar o lítio e a paroxetina no tratamento da depressão neste grupo de alto risco.

Os pacientes excluídos do estudo incluiriam indivíduos incapazes de dar consentimento informado, mulheres grávidas ou amamentando, diagnóstico atual de transtorno do pânico, transtorno de estresse pós-traumático ou psicose, história de mania ou hipomania, abuso ou dependência de substâncias ativas no últimos 6 meses, um episódio depressivo atual com menos de 4 semanas ou mais de 12 meses de duração, uma tentativa atual ou anterior adequada de lítio ou paroxetina, uso concomitante de outros antidepressivos ou agentes potencializadores para o tratamento da depressão, ou um problema médico clinicamente significativo doença, em particular insuficiência renal.