Lit kontra paroksetyna u pacjentów z dużą depresją, u których w rodzinie występowały zaburzenia afektywne dwubiegunowe lub samobójstwa

Wprowadzenie: Choroba afektywna dwubiegunowa jest chorobą, na którą składają się odrębne epizody lub „bieguny” zarówno dużej depresji i manii (dwubiegunowy I), jak i dużej depresji i hipomanii (dwubiegunowy II). Oba bieguny choroby mogą być w pełni obecne jednocześnie w tzw. „Epizodzie mieszanym”. „Bieguny” dużej depresji, manii i nastroju mieszanego są obecnie definiowane przez kryteria opisowe w psychiatrycznym podręczniku diagnostycznym DSMIV.

Szacunkowa częstość występowania choroby afektywnej dwubiegunowej sięga nawet 6% populacji.(1) Jest to ciężka i potencjalnie śmiertelna choroba, która ma inny przebieg i profil leczenia niż depresja jednobiegunowa, zwana potocznie „dużą depresją”. Jednak w 50-60% przypadków początkowym objawem choroby afektywnej dwubiegunowej jest duża depresja, a kilka epizodów depresji może wystąpić przed stwierdzeniem dwubiegunowości, z powodu epizodu maniakalnego lub hipomaniakalnego (depresja przed afektywem dwubiegunowym). 3) Podstawą leczenia dużej depresji jednobiegunowej są leki przeciwdepresyjne. Przeciwnie, monoterapia lekami przeciwdepresyjnymi jest przeciwwskazana w depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej typu I i musi być stosowana bardzo ostrożnie w chorobie afektywnej dwubiegunowej typu II (4) z dużą troską o „niedopuszczalny stosunek kosztów do korzyści” ze względu na ryzyko wywoływania przez leki przeciwdepresyjne manii i szybkich cykli (wzrost w częstości epizodów w następstwie leków przeciwdepresyjnych). (5). Stąd leczenie wczesnych epizodów depresyjnych choroby afektywnej dwubiegunowej wymaga rozpoznania depresji swoistej dla choroby afektywnej dwubiegunowej i odpowiedniego doboru leków.

Niestety, próby wyraźnego odróżnienia depresji dwubiegunowej od jednobiegunowej były w większości rozczarowujące. Większość dowodów potwierdza wartość wywiadu rodzinnego(6) i istnieje zmienna wartość predykcyjna dla określonych fenomenologicznych i deskryptorów przebiegu, takich jak nadmierna senność, opóźnienie psychoruchowe, podtypy o wczesnym początku i psychotyczne(7,8).

Dylemat jest więc dwojaki:

1. Identyfikacja pacjentów cierpiących na dużą depresję, u których występuje wysokie ryzyko choroby afektywnej dwubiegunowej.
2. Wybór odpowiedniego leczenia farmakologicznego.

Wybierając leczenie farmakologiczne dla grupy „wysokiego ryzyka”, istnieje możliwość wyrządzenia szkód za pomocą leków przeciwdepresyjnych, jeśli prawdziwą diagnozą jest choroba afektywna dwubiegunowa, oraz niewłaściwego leczenia depresji, jeśli stosuje się stabilizatory nastroju w prawdziwej chorobie jednobiegunowej. Ten dylemat dotyczy dużej podgrupy osób z depresją. Niedawne badanie przeprowadzone w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej sugeruje, że aż 21% pacjentów obecnie leczonych lekami przeciwdepresyjnymi z powodu przypuszczalnego zaburzenia depresyjnego może w rzeczywistości mieć skazę dwubiegunową, co stanowi dużą grupę, która może być niewłaściwie leczona(9).

Obawy związane ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych w znanej depresji dwubiegunowej koncentrowały się na lekach przeciwdepresyjnych – wywoływaniu manii i szybkich cyklach, ale nie zawsze pojawiają się one natychmiast. Jednak mogą istnieć inne subtelne i natychmiastowe efekty leczenia przeciwdepresyjnego, które umożliwiają rozróżnienie diagnostyczne i są bardziej naglące.(5,10) Rzeczywiście, postulowano, że niewykryta depresja w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej może wyjaśniać pozornie słabą odpowiedź na leczenie i wzrost samobójstw przy stosowaniu leków przeciwdepresyjnych w populacji młodzieży, gdzie można by się spodziewać zwiększonej częstości występowania depresji jako pierwszego epizodu choroby afektywnej dwubiegunowej z powodu wcześniejszego wieku początek w porównaniu z chorobą jednobiegunową.(11)

Cele:

Celem tej propozycji jest zbadanie odpowiedzi na ostre leczenie litem u pacjentów, którzy spełniają kryteria diagnostyczne dużej depresji, ale są potencjalnie zagrożeni chorobą afektywną dwubiegunową ze względu na wywiad rodzinny w kierunku choroby afektywnej dwubiegunowej lub samobójstwo.

Podstawowa hipoteza:

Pacjenci z depresją, u których występuje ryzyko choroby afektywnej dwubiegunowej, wykażą znaczącą odpowiedź kliniczną na lit.

Hipoteza drugorzędna:

1. Pacjenci z depresją, u których występuje ryzyko choroby afektywnej dwubiegunowej, wykażą znaczącą odpowiedź kliniczną na paroksetynę.
2. Mieszane objawy pojawiające się podczas leczenia, w szczególności pobudzenie, wystąpią tylko w grupie leczonej lekami przeciwdepresyjnymi.

Projekt badania:

Jest to 6-tygodniowa, podwójnie ślepa, randomizowana, kontrolowana próba pilotażowa litu w porównaniu z paroksetyną u osób z dużą depresją, u których w rodzinie występowały zaburzenia afektywne dwubiegunowe lub które popełniły samobójstwo. W tym ośrodku zostanie zatrudnionych 20 osób, mężczyzn lub kobiet powyżej 18 roku życia.

Podczas pierwszej wizyty w ramach badania pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej lit lub paroksetynę, a dawka leku zostanie dostosowana w celu znalezienia odpowiedniej dawki dla każdego pacjenta. Następnie pacjenci będą oceniani co tydzień. Dane z tego badania pilotażowego pomogą w opracowaniu większego badania o odpowiedniej mocy, porównującego lit i paroksetynę w leczeniu depresji w tej grupie wysokiego ryzyka.

Pacjenci wykluczeni z badania to osoby niezdolne do wyrażenia świadomej zgody, kobiety w ciąży lub karmiące piersią, aktualne rozpoznanie lęku napadowego, zespołu stresu pourazowego lub psychozy, mania lub hipomania w wywiadzie, nadużywanie substancji czynnych lub uzależnienie w ostatnich 6 miesięcy, obecny epizod depresyjny trwający krócej niż 4 tygodnie lub dłużej niż 12 miesięcy, obecnie lub wcześniej adekwatne leczenie litem lub paroksetyną, jednoczesne stosowanie innych leków przeciwdepresyjnych lub leków nasilających w leczeniu depresji lub klinicznie istotne medyczne choroba, w szczególności niewydolność nerek.