Litio vs paroxetina in pazienti con depressione maggiore che hanno una storia familiare di disturbo bipolare o suicidio

Introduzione: Il disturbo bipolare è una malattia che consiste in episodi distinti o "poli" sia di depressione maggiore che di mania (bipolare I) o di depressione maggiore e ipomania (bipolare II). Entrambi i poli della malattia possono essere completamente presenti simultaneamente in quello che viene definito un "episodio misto". I "poli" di Depressione maggiore, Mania e Umore misto sono attualmente definiti da criteri descrittivi nel manuale diagnostico psichiatrico, DSMIV.

Le stime della prevalenza del disturbo bipolare raggiungono il 6% della popolazione.(1) È una malattia grave e potenzialmente letale che ha un decorso e un profilo di trattamento diverso dalla depressione unipolare, comunemente nota semplicemente come "depressione maggiore". Nel 50-60% dei casi, tuttavia, la presentazione iniziale del disturbo bipolare è una depressione maggiore e possono verificarsi diversi episodi di depressione prima della dichiarazione di bipolarismo, in virtù di un episodio maniacale o ipomaniacale (depressione pre-bipolare).(2 ,3) Il cardine del trattamento per la depressione maggiore unipolare sono gli antidepressivi. Al contrario, la monoterapia antidepressiva è controindicata nella depressione bipolare I e deve essere usata con molta cautela nella malattia bipolare II (4) con molta preoccupazione per un "rapporto costo/beneficio inaccettabile" a causa del rischio di induzione antidepressiva della mania e ciclo rapido (aumento nella frequenza degli episodi come conseguenza degli antidepressivi). (5). Quindi il trattamento dei primi episodi depressivi della malattia bipolare richiede il riconoscimento della depressione specifica del disturbo bipolare e la scelta appropriata del farmaco.

Sfortunatamente, gli sforzi per distinguere chiaramente la depressione bipolare da quella unipolare in sezione trasversale sono stati per lo più deludenti. La maggior parte delle prove supporta il valore della storia familiare (6) e vi è un valore predittivo variabile per specifici descrittori fenomenologici e di decorso come ipersonnia, ritardo psicomotorio, sottotipi psicotici e ad esordio precoce (7,8).

Il dilemma quindi è duplice:

1. Identificare i pazienti affetti da depressione maggiore ad alto rischio di disturbo bipolare.
2. Scelta del trattamento farmacologico appropriato.

Nella scelta del trattamento farmacologico per un gruppo "ad alto rischio", c'è la possibilità di causare danni con antidepressivi se la vera diagnosi è disturbo bipolare, e di non trattare adeguatamente la depressione se si utilizzano stabilizzatori dell'umore in quella che è veramente una malattia unipolare. Questo dilemma si applica a un ampio sottogruppo di coloro che presentano depressione. Un recente studio in un contesto di cure primarie ha suggerito che ben il 21% dei pazienti attualmente in trattamento con antidepressivi per un presunto disturbo depressivo potrebbe avere in realtà una diatesi bipolare, rappresentando quindi un ampio gruppo che potrebbe essere trattato impropriamente(9).

Le preoccupazioni sull'uso di antidepressivi nella nota depressione bipolare si sono concentrate sull'antidepressivo - induzione della mania e cicli rapidi, ma questi non sempre si presentano immediatamente. Tuttavia, potrebbero esserci altri sottili e immediati effetti del trattamento antidepressivo che rendono possibile e più urgente la distinzione diagnostica. (5,10) In effetti, è stato postulato che la depressione bipolare non rilevata possa spiegare l'apparente scarsa risposta al trattamento e l'aumento del suicidio con l'uso di antidepressivi nella popolazione adolescenziale, dove ci si potrebbe aspettare una maggiore prevalenza di depressione come primo episodio di disturbo bipolare in virtù della precedente età di esordio rispetto alla malattia unipolare.(11)

Obiettivi:

L'obiettivo di questa proposta è indagare la risposta al trattamento acuto con litio in soggetti che soddisfano i criteri diagnostici per la depressione maggiore, ma sono potenzialmente a rischio di disturbo bipolare, in virtù della storia familiare di bipolarismo o suicidio completato.

Ipotesi primaria:

I soggetti con depressione considerati a rischio di disturbo bipolare mostreranno una significativa risposta clinica al litio.

Ipotesi secondaria:

1. I soggetti con depressione considerati a rischio di disturbo bipolare mostreranno una significativa risposta clinica alla paroxetina.
2. I sintomi misti emergenti dal trattamento, in particolare l'agitazione, si verificheranno solo nel gruppo trattato con antidepressivi.

Disegno dello studio:

Questo è uno studio pilota controllato randomizzato in doppio cieco di 6 settimane di litio contro paroxetina in soggetti con depressione maggiore che hanno una storia familiare di disturbo bipolare o suicidio completato. Presso questo centro verranno reclutati 20 soggetti uomini o donne di età superiore ai 18 anni.

I pazienti saranno randomizzati per ricevere litio o paroxetina alla loro prima visita di studio e la dose del farmaco sarà aggiustata per trovare quella giusta per ogni paziente. I pazienti saranno successivamente valutati su base settimanale. I dati di questo studio pilota aiuteranno nello sviluppo di uno studio più ampio e adeguatamente potenziato per confrontare il litio e la paroxetina nel trattamento della depressione in questo gruppo ad alto rischio.

I pazienti esclusi dallo studio includerebbero soggetti non in grado di fornire il consenso informato, donne in gravidanza o che allattano, una diagnosi attuale di disturbo di panico, disturbo da stress post traumatico o psicosi, una storia di mania o ipomania, abuso di sostanze attive o dipendenza nel negli ultimi 6 mesi, un episodio depressivo in atto di durata inferiore a 4 settimane o superiore a 12 mesi, uno studio attuale o precedente adeguato di litio o paroxetina, uso concomitante di altri antidepressivi o agenti potenzianti per il trattamento della depressione, o un medico clinicamente significativo malattia, in particolare insufficienza renale.