Litium versus paroksetin hos pasienter med alvorlig depresjon som har en familiehistorie med bipolar lidelse eller selvmord

Introduksjon: Bipolar lidelse er en sykdom som består av distinkte episoder eller "poler" av både alvorlig depresjon og mani (bipolar I) eller alvorlig depresjon og hypomani (bipolar II). Begge sykdomspolene kan være fullt tilstede samtidig i det som omtales som en "blandet episode". "Polene" for alvorlig depresjon, mani og blandet humør er for tiden definert av beskrivende kriterier i den psykiatriske diagnostiske manualen, DSMIV.

Estimater av utbredelsen av bipolar lidelse er så høy som 6 % av befolkningen.(1) Det er en alvorlig og potensielt dødelig sykdom som har et annet forløp og behandlingsprofil enn unipolar depresjon, ofte kjent som "større depresjon". I 50-60 % av tilfellene er imidlertid den første presentasjonen av bipolar lidelse en alvorlig depresjon, og flere episoder med depresjon kan forekomme før bipolaritetserklæringen erklæres, på grunn av en manisk eller hypomanisk episode (pre-bipolar depresjon).(2 ,3) Hovedstøtten i behandlingen for unipolar alvorlig depresjon er antidepressiva. Derimot er antidepressiv monoterapi kontraindisert ved Bipolar I-depresjon og må brukes svært forsiktig ved Bipolar II-sykdom (4) med stor bekymring for et "uakseptabelt kostnads-/nytteforhold" på grunn av risikoen for antidepressiv induksjon av mani og rask sykling (økning). i hyppighet av episoder som følge av antidepressiva). (5). Derfor krever behandling av de tidlige depressive episodene av bipolar sykdom anerkjennelse av depresjon spesifikk for bipolar lidelse og passende valg av medisin.

Dessverre har forsøk på å tydelig skille bipolar fra unipolar depresjon i tverrsnitt stort sett vært skuffende. De fleste bevis støtter verdien av familiehistorie(6), og det er variabel prediktiv verdi for spesifikke fenomenologiske og forløpsdeskriptorer som hypersomni, psykomotorisk retardasjon, tidlig debut og psykotiske undertyper(7,8).

Dilemmaet er da todelt:

1. Identifisere pasienter som lider av alvorlig depresjon som har høy risiko for bipolar lidelse.
2. Velge passende farmakologisk behandling.

Ved valg av farmakologisk behandling for en "høyrisiko"-gruppe, er det mulighet for å forårsake skade med antidepressiva dersom den sanne diagnosen er bipolar lidelse, og for ikke å behandle depresjonen adekvat ved bruk av stemningsstabilisatorer i det som virkelig er en unipolar sykdom. Dette dilemmaet gjelder en stor undergruppe av de som har depresjon. En fersk studie i en primærhelsetjeneste antydet at så mange som 21 % av pasientene som for tiden behandles med antidepressiva for en antatt depressiv lidelse, faktisk kan ha en bipolar diatese, og dermed representere en stor gruppe som kan være feilbehandlet(9).

Bekymringene med bruk av antidepressiva ved kjent bipolar depresjon har fokusert på antidepressiva - induksjon av mani og rask sykling, men disse viser seg ikke alltid umiddelbart. Imidlertid kan det være andre subtile og umiddelbare antidepressive behandlingseffekter som gjør det diagnostiske skillet mulig og mer presserende.(5,10) Faktisk, det har vært postulert at uoppdaget bipolar depresjon kan forklare den tilsynelatende dårlige behandlingsresponsen og økningen i suicidalitet ved bruk av antidepressiva i ungdomsbefolkningen, hvor man kan forvente en økt forekomst av depresjon som første episode av bipolar lidelse i kraft av tidligere alder av debut sammenlignet med unipolar sykdom.(11)

Mål:

Målet med dette forslaget er å undersøke respons på akutt litiumbehandling hos personer som oppfyller de diagnostiske kriteriene for alvorlig depresjon, men som er potensielt utsatt for bipolar lidelse, på grunn av familiehistorie med bipolaritet eller fullført selvmord.

Primær hypotese:

Personer med depresjon som anses å ha en risiko for bipolar lidelse, vil vise en signifikant klinisk respons på litium.

Sekundær hypotese:

1. Personer med depresjon som anses å ha en risiko for bipolar lidelse, vil vise en signifikant klinisk respons på paroksetin.
2. Behandlingsoppståtte blandede symptomer, spesielt agitasjon, vil kun forekomme i gruppen som behandles med antidepressiva.

Studere design:

Dette er en 6 ukers dobbeltblind randomisert kontrollert pilotstudie av litium versus paroksetin hos personer med alvorlig depresjon som enten har en familiehistorie med bipolar lidelse eller fullført selvmord. 20 forsøkspersoner menn eller kvinner over 18 år vil bli rekruttert ved dette senteret.

Pasienter vil bli randomisert til å motta enten litium eller paroksetin ved sitt første studiebesøk, og dosen av medikamentet vil bli justert for å finne den rette for hver pasient. Pasientene vil deretter bli vurdert på ukentlig basis. Data fra denne pilotstudien vil hjelpe i utviklingen av en større studie med tilstrekkelig kraft for å sammenligne litium og paroksetin i behandlingen av depresjon i denne høyrisikogruppen.

Pasienter ekskludert fra studien vil omfatte personer som ikke er i stand til å gi informert samtykke, gravide eller ammende kvinner, en nåværende diagnose av panikklidelse, posttraumatisk stresslidelse eller psykose, en historie med mani eller hypomani, misbruk av aktive stoffer eller avhengighet i siste 6 måneder, en pågående depressiv episode som er mindre enn 4 uker eller mer enn 12 måneder i varighet, en nåværende eller tidligere tilstrekkelig utprøving av litium eller paroksetin, samtidig bruk av andre antidepressiva eller forsterkende midler for behandling av depresjon, eller en klinisk signifikant medisinsk sykdom, spesielt nedsatt nyrefunksjon.