Litio versus paroxetina en pacientes con depresión mayor que tienen antecedentes familiares de trastorno bipolar o suicidio

Introducción: El trastorno bipolar es una enfermedad que consiste en distintos episodios o "polos" tanto de depresión mayor como de manía (bipolar I) o de depresión mayor e hipomanía (bipolar II). Ambos polos de la enfermedad pueden estar completamente presentes simultáneamente en lo que se denomina un "episodio mixto". Los "polos" de depresión mayor, manía y estado de ánimo mixto están actualmente definidos por criterios descriptivos en el manual de diagnóstico psiquiátrico, DSMIV.

Las estimaciones de la prevalencia del trastorno bipolar llegan al 6% de la población.(1) Es una enfermedad grave y potencialmente letal que tiene un curso y perfil de tratamiento diferente a la depresión unipolar, comúnmente conocida simplemente como "depresión mayor". Sin embargo, en el 50-60% de los casos, la presentación inicial del trastorno bipolar es una depresión mayor, y pueden ocurrir varios episodios de depresión antes de la declaración de bipolaridad, en virtud de un episodio maníaco o hipomaníaco (depresión prebipolar) (2). ,3) El pilar del tratamiento para la depresión mayor unipolar son los antidepresivos. Por el contrario, la monoterapia antidepresiva está contraindicada en la depresión bipolar I y debe usarse con mucha precaución en la enfermedad bipolar II (4) con mucha preocupación por una "relación costo/beneficio inaceptable" debido al riesgo de inducción de manía y ciclos rápidos (aumento de en la frecuencia de los episodios como consecuencia de los antidepresivos). (5). Por lo tanto, el tratamiento de los primeros episodios depresivos de la enfermedad bipolar requiere el reconocimiento de la depresión específica del trastorno bipolar y la elección adecuada de la medicación.

Desafortunadamente, los esfuerzos para distinguir claramente la depresión bipolar de la unipolar transversalmente han sido en su mayoría decepcionantes. La mayoría de las pruebas respaldan el valor de los antecedentes familiares(6) y existe un valor predictivo variable para descriptores fenomenológicos y de evolución específicos, como la hipersomnia, el retraso psicomotor, los subtipos psicóticos y de aparición temprana(7,8).

El dilema entonces es doble:

1. Identificar a los pacientes que padecen depresión mayor y que tienen un alto riesgo de trastorno bipolar.
2. Elección del tratamiento farmacológico adecuado.

Al elegir el tratamiento farmacológico para un grupo de "alto riesgo", existe la posibilidad de causar daño con antidepresivos si el verdadero diagnóstico es trastorno bipolar, y de no tratar adecuadamente la depresión si se usan estabilizadores del estado de ánimo en lo que es verdaderamente una enfermedad unipolar. Este dilema se aplica a un gran subgrupo de personas que presentan depresión. Un estudio reciente en un entorno de atención primaria sugirió que hasta el 21% de los pacientes actualmente tratados con antidepresivos por un presunto trastorno depresivo pueden, de hecho, tener una diátesis bipolar, lo que representa un grupo grande que puede ser tratado de manera inadecuada(9).

Las preocupaciones con el uso de antidepresivos en la depresión bipolar conocida se han centrado en los antidepresivos: inducción de manía y ciclos rápidos, pero estos no siempre se presentan de inmediato. Sin embargo, puede haber otros efectos sutiles e inmediatos del tratamiento antidepresivo que hacen que la distinción diagnóstica sea posible y más apremiante.(5,10) De hecho, Se ha postulado que la depresión bipolar no detectada puede explicar la aparente mala respuesta al tratamiento y el aumento de las tendencias suicidas con el uso de antidepresivos en la población adolescente, donde cabría esperar una mayor prevalencia de depresión como primer episodio del trastorno bipolar en virtud de una edad más temprana de la enfermedad. inicio en comparación con la enfermedad unipolar.(11)

Objetivos:

El objetivo de esta propuesta es investigar la respuesta al tratamiento agudo con litio en sujetos que cumplen los criterios diagnósticos de depresión mayor, pero que están potencialmente en riesgo de trastorno bipolar, en virtud de antecedentes familiares de bipolaridad o suicidio consumado.

Hipótesis primaria:

Los sujetos con depresión considerados en riesgo de trastorno bipolar mostrarán una respuesta clínica significativa al litio.

Hipótesis secundaria:

1. Los sujetos con depresión considerados en riesgo de trastorno bipolar mostrarán una respuesta clínica significativa a la paroxetina.
2. Los síntomas mixtos emergentes del tratamiento, en particular la agitación, ocurrirán solo en el grupo tratado con antidepresivos.

Diseño del estudio:

Este es un ensayo piloto controlado aleatorio doble ciego de 6 semanas de litio versus paroxetina en sujetos con depresión mayor que tienen antecedentes familiares de trastorno bipolar o suicidio consumado. En este centro se reclutarán 20 sujetos hombres o mujeres mayores de 18 años.

Los pacientes serán aleatorizados para recibir litio o paroxetina en su primera visita del estudio y la dosis del fármaco se ajustará para encontrar la adecuada para cada paciente. A partir de entonces, los pacientes serán evaluados semanalmente. Los datos de este estudio piloto ayudarán en el desarrollo de un estudio más grande con potencia adecuada para comparar el litio y la paroxetina en el tratamiento de la depresión en este grupo de alto riesgo.

Los pacientes excluidos del estudio incluirían sujetos que no pueden dar su consentimiento informado, mujeres embarazadas o en período de lactancia, un diagnóstico actual de trastorno de pánico, trastorno de estrés postraumático o psicosis, antecedentes de manía o hipomanía, abuso activo de sustancias o dependencia en el últimos 6 meses, un episodio depresivo actual de menos de 4 semanas o más de 12 meses de duración, un ensayo actual o previo adecuado de litio o paroxetina, el uso concurrente de otros antidepresivos o agentes potenciadores para el tratamiento de la depresión, o un trastorno médico clínicamente significativo enfermedad, en particular insuficiencia renal.