Subkonjunktivální bevacizumab k prevenci selhání váčku po operaci filtrace glaukomu

Glaucoma Filtration Surgery (GFS) zůstává definitivním chirurgickým řešením zvýšené IOL nekontrolované lékařským managementem. Selhání puchýřů je hlavním faktorem omezujícím dlouhodobý úspěch operace trabekulektomie. Selhání váčku zahrnuje vaskularizaci s migrací fibroblastů a eventuální zjizvení píštěle. Vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF) je jedinečný mitogen specifický pro vaskulární endoteliální buňky a signální kaskáda vedoucí k migraci a proliferaci fibroblastů zahrnuje dynamickou interakci mezi mnoha proteiny. Blokování neovaskulární signální kaskády molekulami anti-VEGF, jako je Bevacizumab, může vést ke snížení proliferace fibroblastů snížením nabídky mitogenních cytokinů, jako je fibroblastový růstový faktor (FGF), přenášených tvorbou nových cév, a snížením známého synergismu, který existuje mezi VEGF a fibroblastový růstový faktor (FGF) Studie je navržena jako off-label, randomizovaná, paralelní, srovnávací studie. Zařazeni budou pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení/vyloučení a podepíší informovaný souhlas. Po zařazení do studie budou pacienti randomizováni do dvou skupin: trabekulektomie s off-label subkonjunktiválním bevacizumabem nebo trabekulektomie s mitomycinem-C. Tato studie si klade za cíl porovnat bezpečnost a účinnost off-label subkonjunktiválního bevacizumabu a subtenonu Mitomycin C ve filtrační chirurgii glaukomu (GFS ). Primárním cílem je prokázat účinnost prostřednictvím snížení IOP a klasifikace fotografií puchýřů podle Moorfields Bleb Grading Protocol a sekundárním cílem je prokázat bezpečnost prostřednictvím výskytu komplikací a nežádoucích účinků.

Postup: Operační technika Trabekulektomie bude provedena po podání retrobulbární nebo peribulbární anestezie lidokainem. U zákroku založeného na limbu se pod šlachu m. rectus superior umístí sutura uzdičky (4-0 hedvábí) a spojivka a Tenonovo pouzdro se naříznou v horním kvadrantu 8 až 10 mm za chirurgickým limbem. Spojivka a Tenonovo pouzdro budou disekovány před limbem. Pečlivé hemostázy bude dosaženo bipolárním kauterem. V případech randomizovaných k použití MMC se na zamýšlené místo sklerální chlopně na 1 až 3 minuty aplikuje celulózová houba (přibližně 6 × 12 mm × 1 mm) napuštěná mitomycinem C (0,2 mg/ml). Délka aplikace mitomycinu C bude vycházet z předoperačního zhodnocení rizikových faktorů selhání každého pacienta. Provede se vydatné zavlažování vyváženým solným roztokem, aby se smyly zbytky MMC. Do čisté rohovky se pak vypreparuje čtvercová sklerální chlopeň o tloušťce 1/2 až 2/3 (přibližně 3,5 × 3,5 mm). Po resekci přední trabekulární blokády (cca 2,5 × 1 mm) bude provedena iridektomie. Sklerální chlopeň bude v jejích rozích sešita dvěma nebo třemi nylonovými stehy 10-0. Spojivka a Tenonovo pouzdro budou uzavřeny v jediné souvislé vrstvě stehem 8-0 Vicryl. U subjektů randomizovaných k podávání injekčního bevacizumabu bude 0,05 ml rekonstituovaného léčiva bevacizumabu (1,25 mg) injikováno subkonjunktiválně v blízkosti puchýře. Atropinová oční mast se umístí do fornixu a oko se přelepí. V časném pooperačním období budou všichni pacienti léčeni topickými kortikosteroidy (čtyřikrát denně) po dobu dvou týdnů, které se budou pomalu snižovat během šesti až osmi týdnů. Suturní lýza argonovým laserem bude provedena v topické anestezii, pokud je podle názoru chirurga filtrace posouzena jako příliš nízká a IOP příliš vysoký na to, aby pacient dosáhl cílového tlaku.

Příprava léku:

Bevacizumab Avastin (Avastin) je dostupný ve sterilní injekční lahvičce (100 mg ve 4 ml) bez konzervačních látek a pro zajištění bezpečnosti bude injekce injekční lahvičky podána během jednoho dne.

Subkonjunktivální injekce (1,25 mg léčiva v 0,05 ml) budou aplikovány na konci chirurgického zákroku v blízkosti vyvýšeného puchýřku pomocí jednorázové jehly o velikosti 30 a tuberkulinové stříkačky.

Sledování: Ze zdravotních záznamů způsobilých pacientů budou extrahovány následující demografické a klinické údaje: rasa, věk pacienta v době operace, pohlaví, laterality oka, předoperační zraková ostrost, refrakční vada, průměr hodnot NOT během operace tři měsíce před operací, počet léků zaznamenaných během tří měsíců před trabekulektomií, souběžná oční onemocnění před operací nebo v době operace, anamnéza nitrooční nebo extraokulární operace, která zahrnovala spojivku, předchozí laserová operace glaukomu (argon laserová trabekuloplastika, iridoplastika, nebo periferní iridotomie), střední odchylka zorného pole posledního pole před operací, datum operace, typ spojivkového laloku, koncentrace a délka aplikace mitomycinu C, místo a dávka subkonjunktivální injekce bevacizumabu a intraoperační komplikace.

Bude zaznamenán pooperační NOT, počet léků, zraková ostrost, komplikace, pooperační lýza stehů a operace provedené po trabekulektomii. Při každé návštěvě bude vyšetření zahrnovat měření Snellenovy nejlépe korigované zrakové ostrosti (BCVA), IOP pomocí kalibrovaného aplanačního tonometru, biomikroskopii štěrbinové lampy, Seidelovo testování a oftalmoskopii. Humphreyho perimetrie (24-2 nebo 10-2) bude provedena před operací, 3 a 6 měsíců po intervenci, aby se zhodnotila objektivní progrese onemocnění. Během 6 měsíců od operace proběhne 7 pooperačních a kontrolních návštěv: pooperační dny 1, 7, 14, 30, 60, 90 a 180. Pro 30, 60, 90denní návštěvy je povoleno okno ± 7 dní a pro 180denní návštěvy ± 14 dní. Při každé návštěvě byly fotografie Bleb zaznamenány a ohodnoceny podle Moorfields Bleb Grading Protocol jediným pozorovatelem.

výsledky:

Úplný úspěch bude definován jako NOT < 18 mmHg bez antiglaukomové medikace po 6 měsících sledování po operaci nebo alespoň 20% snížení NOT oproti výchozí hodnotě.

Kvalifikovaný úspěch bude definován jako NOT <18 mmHg s jedním antiglaukomovým lékem.

Selhání bude definováno jako IOP >21 mmHg nebo nesnížení o 20 % pod výchozí hodnotu při dvou po sobě jdoucích kontrolních návštěvách po třech měsících navzdory medikaci, NOT ≤5 mmHg při dvou po sobě jdoucích kontrolních návštěvách po třech měsících, další operace glaukomu, popř. ztráta vnímání světla.

Oči, které budou Seidel pozitivní během prvního měsíce sledování, budou klasifikovány jako úniky z rány a ty, které se objeví po jednom měsíci, budou klasifikovány jako úniky váčků. Katarakta bude považována za progredující, pokud dojde ke ztrátě ≥ 2 řádků Snellenovy BCVA, která je přisuzována kataraktě při šestiměsíční kontrolní návštěvě nebo po ní, nebo pokud je provedena operace katarakty.

Statistická analýza Jednorozměrná srovnání mezi léčebnými skupinami se provedou oboustranným Studentovým t testem, χ2 testem nebo Fisherovým exaktním testem. Statistická významnost asociace chirurgických komplikací s výsledkem léčby, ztrátou zraku a progresí katarakty bude hodnocena pomocí χ2 testu nebo Fisherova exaktního testu. Hodnota p 0,05 nebo méně bude považována za statisticky významnou.