Bevacizumab subconjuntival para prevenir falha da vesícula após cirurgia de filtração de glaucoma

A Cirurgia de Filtração do Glaucoma (GFS) continua sendo o tratamento cirúrgico definitivo para a LIO elevada não controlada pelo tratamento médico. A falha da bolha é um fator importante que limita o sucesso a longo prazo da cirurgia de trabeculectomia. A falha da bolha envolve vascularização com migração de fibroblastos e eventual cicatrização do trato da fístula. O Fator de Crescimento Endotelial Vascular (VEGF) é um mitógeno único específico para células endoteliais vasculares e a cascata de sinal que leva à migração e proliferação de fibroblastos envolve interação dinâmica entre muitas proteínas. O bloqueio da cascata de sinal neovascular com moléculas anti-VEGF como Bevacizumab pode levar a uma diminuição na proliferação de fibroblastos, diminuindo o suprimento de citocinas mitogênicas, como o fator de crescimento de fibroblastos (FGF), transportado pela formação de novos vasos e diminuindo o sinergismo conhecido que existe entre VEGF e fator de crescimento de fibroblastos (FGF). O estudo foi concebido como um estudo off-label, randomizado, paralelo e comparativo. Serão incluídos os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão/exclusão e assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido. Após a inscrição, os pacientes serão randomizados em dois grupos: trabeculectomia com bevacizumabe subconjuntival off-label ou trabeculectomia com mitomicina-C. ). O endpoint primário é provar a eficácia através da redução da PIO e classificação de fotografias de bolhas de acordo com o Moorfields Bleb Grading Protocol, e o endpoint secundário é provar a segurança através da incidência de complicações e eventos adversos.

Procedimento: Técnica cirúrgica A trabeculectomia será realizada após a administração de anestesia retrobulbar ou peribulbar com lidocaína. Para o procedimento baseado no limbo, uma sutura em freio (seda 4-0) será colocada sob o tendão do músculo reto superior, e a conjuntiva e a cápsula de Tenon serão incisadas no quadrante superior 8 a 10 mm posteriormente ao limbo cirúrgico. A conjuntiva e a cápsula de Tenon serão dissecadas anteriormente ao limbo. Hemostasia meticulosa será obtida com cauterização bipolar. Em casos randomizados para uso de MMC, uma esponja de celulose (aproximadamente 6 × 12 mm × 1 mm) embebida em mitomicina C (0,2 mg/ml) será aplicada sobre o local pretendido do retalho escleral por 1 a 3 minutos. A duração da aplicação da mitomicina C será baseada na avaliação pré-operatória dos fatores de risco de falha de cada paciente. Irrigação copiosa com solução salina balanceada será realizada para lavar o MMC residual. Um retalho escleral quadrado de ½ a 2/3 de espessura (aproximadamente 3,5 × 3,5 mm) será então dissecado na córnea transparente. Após a ressecção de um bloqueio trabecular anterior (aproximadamente 2,5 × 1 mm), será realizada uma iridectomia. O retalho escleral será suturado com dois ou três fios de náilon 10-0 em seus cantos. A conjuntiva e a cápsula de Tenon serão fechadas em plano único contínuo com sutura Vicryl 8-0. Nos indivíduos randomizados para receber a injeção de Bevacizumabe, 0,05 ml do medicamento bevacizumabe reconstituído (1,25 mg) será injetado subconjuntivalmente adjacente à bolha. A pomada ocular de atropina será colocada no fórnix e o olho será tapado. No período pós-operatório imediato, todos os pacientes serão tratados com corticosteroides tópicos (quatro vezes ao dia) por duas semanas, com redução gradual ao longo de seis a oito semanas. A lise de sutura com laser de argônio será realizada sob anestesia tópica quando, na opinião do cirurgião, a filtração for considerada muito baixa e a PIO muito alta para o paciente atingir a pressão alvo.

Preparo do Medicamento:

Bevacizumab Avastin (Avastin) está disponível em frasco estéril (100 mg em 4 ml) sem conservantes e, para garantir a segurança, a injeção do frasco será administrada em um dia.

Injeções subconjuntivais (1,25 mg de medicamento em 0,05 ml) serão administradas no final da cirurgia adjacente à bolha levantada usando uma agulha de calibre 30 de uso único e uma seringa de tuberculina.

Acompanhamento: Os seguintes dados demográficos e clínicos serão extraídos dos prontuários dos pacientes elegíveis: raça, idade do paciente no momento da cirurgia, sexo, lateralidade do olho, acuidade visual pré-operatória, erro de refração, média das leituras da PIO durante três meses antes da cirurgia, número de medicações registradas nos três meses anteriores à trabeculectomia, doenças oculares concomitantes antes ou no momento da cirurgia, história de cirurgia intraocular ou extraocular que envolvesse a conjuntiva, cirurgia a laser prévia para glaucoma (trabeculoplastia com laser de argônio, iridoplastia, ou iridotomia periférica), desvio médio do campo visual do último campo antes da cirurgia, data da cirurgia, tipo de retalho conjuntival, concentração e duração da aplicação de mitomicina C, local e dose da injeção subconjuntival de Bevacizumabe e complicações intraoperatórias.

Serão registrados a PIO pós-operatória, número de medicamentos, acuidade visual, complicações, lise de sutura pós-operatória e cirurgia realizada após trabeculectomia. Em cada visita, o exame incluirá a medição da melhor acuidade visual corrigida de Snellen (BCVA), PIO usando um tonômetro de aplanação calibrado, biomicroscopia com lâmpada de fenda, teste de Seidel e oftalmoscopia. A perimetria de Humphrey (24-2 ou 10-2) será realizada antes da cirurgia, 3 e 6 meses após a intervenção para avaliar a progressão objetiva da doença. Haverá 7 visitas pós-operatórias e de acompanhamento dentro de 6 meses após a cirurgia: dias pós-operatórios 1, 7, 14, 30, 60, 90 e 180. Uma janela de ± 7 dias é permitida para as visitas de 30, 60, 90 dias e ± 14 dias para as visitas de 180 dias. Em cada visita, as fotografias de Bleb seriam registradas e classificadas de acordo com o Moorfields Bleb Grading Protocol por um único observador.

Desfechos:

O sucesso completo será definido como uma PIO < 18 mmHg sem medicamentos antiglaucomatosos em 6 meses de acompanhamento após a cirurgia ou pelo menos uma redução de 20% da PIO inicial.

O Sucesso Qualificado será definido como uma PIO de <18 mmHg com um medicamento antiglaucoma.

A falha será definida como PIO > 21 mmHg ou não reduzida em 20% abaixo da linha de base em duas visitas consecutivas de acompanhamento após três meses, apesar da medicação, PIO ≤ 5 mmHg em duas visitas consecutivas de acompanhamento após três meses, cirurgia adicional de glaucoma ou perda da percepção luminosa.

Os olhos que serão positivos para Seidel no primeiro mês de acompanhamento serão classificados como vazamentos de feridas, e aqueles que ocorrerem após um mês serão categorizados como vazamentos de bolhas. A catarata será considerada progressiva se houver perda de ≥2 linhas de Snellen BCVA atribuída à catarata na visita de acompanhamento de seis meses ou após, ou se a cirurgia de catarata for realizada.

Análise estatística As comparações univariadas entre os grupos de tratamento serão feitas pelo teste t de Student bilateral, teste χ2 ou teste exato de Fisher. A associação de complicações cirúrgicas com o resultado do tratamento, perda de visão e progressão da catarata será avaliada para significância estatística com o teste χ2 ou teste exato de Fisher. Um valor p de 0,05 ou menos será considerado estatisticamente significativo.