Subconjunctival Bevacizumab for at forhindre bleb-svigt efter glaukomfiltreringskirurgi

Glaukomfiltreringskirurgi (GFS) er fortsat den definitive kirurgiske behandling af forhøjet IOL ukontrolleret af medicinsk behandling. Blebsvigt er en væsentlig faktor, der begrænser den langsigtede succes af trabekulektomikirurgi. Blebsvigt involverer vaskularisering med fibroblastmigrering og eventuel ardannelse i fistelkanalen. Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) er et unikt mitogen, der er specifikt for vaskulære endotelceller, og signalkaskaden, der fører til fibroblastmigrering og -proliferation, involverer dynamisk interaktion mellem mange proteiner. Blokering af den neovaskulære signalkaskade med anti-VEGF-molekyler som Bevacizumab kan føre til et fald i fibroblastproliferation ved at mindske forsyningen af ​​mitogene cytokiner såsom fibroblast-vækstfaktor (FGF) båret ind af ny kardannelse og mindske den kendte synergisme, der eksisterer mellem VEGF og fibroblast vækstfaktor (FGF) Undersøgelsen er designet som en off-label, randomiseret, parallel, sammenlignende undersøgelse. Patienter, der opfylder inklusions-/udelukkelseskriterierne og underskriver det informerede samtykke, vil blive inkluderet. Efter indskrivning vil patienter blive randomiseret i to grupper: trabekulektomi med off-label subkonjunktival bevacizumab eller trabekulektomi med mitomycin-C. Denne undersøgelse har til formål at sammenligne sikkerheden og effektiviteten af ​​off-label subkonjunktival bevacizumab og subtenon Mitomycin C ved glaukomfiltreringskirurgi (GFS-filtreringskirurgi) ). Det primære endepunkt er at bevise effektiviteten via reduktion af IOP og gradering af bleb-fotografier i henhold til Moorfields Bleb Grading Protocol, og det sekundære endepunkt er at bevise sikkerheden via forekomsten af ​​komplikationer og uønskede hændelser.

Fremgangsmåde: Kirurgisk teknik Trabekulektomi vil blive udført efter administration af retrobulbar eller peribulbar anæstesi med lidokain. Til den limbusbaserede procedure placeres en tøjlesutur (4-0 silke) under muskelsenen superior rectus, og bindehinden og tenons kapsel indskæres i den øvre kvadrant 8 til 10 mm posteriort for den kirurgiske limbus. Bindehinden og Tenons kapsel vil blive dissekeret foran limbus. Omhyggelig hæmostase vil blive opnået med bipolær kauterisering. I tilfælde, der er randomiseret til MMC-brug, påføres en cellulosesvamp (ca. 6 × 12 mm × 1 mm) gennemvædet med mitomycin C (0,2 mg/ml) over det tilsigtede sted for skleralklappen i 1 til 3 minutter. Varigheden af ​​mitomycin C-applikation vil være baseret på den præoperative evaluering af hver patients risikofaktorer for svigt. Rigelig vanding med afbalanceret saltopløsning vil blive udført for at vaske resterende MMC væk. En ½ til 2/3 tykkelse firkantet skleral flap (ca. 3,5 × 3,5 mm) vil derefter blive dissekeret ind i den klare hornhinde. Efter resektion af en anterior trabekulær blok (ca. 2,5 × 1 mm) vil der blive udført en iridektomi. Skleralklappen vil blive syet med to eller tre 10-0 nylonsuturer i hjørnerne. Bindehinden og Tenons kapsel vil blive lukket i et enkelt kontinuerligt lag med 8-0 Vicryl sutur. Hos de forsøgspersoner, der er randomiseret til at modtage Bevacizumab, vil 0,05 ml rekonstitueret bevacizumab-lægemiddel (1,25 mg) blive injiceret subkonjunktivt ved siden af ​​blæren. Atropin øjensalve vil blive placeret i fornix, og øjet vil blive lappet. I den tidlige postoperative periode vil alle patienter blive behandlet med topikale kortikosteroider (fire gange dagligt) i to uger, som langsomt nedtrappes over seks til otte uger. Suturlyse med argonlaser vil blive udført under topisk bedøvelse, når filtrationen efter kirurgens vurdering vurderes at være for lav og IOP for høj til, at patienten kan nå måltrykket.

Forberedelse af lægemidlet:

Bevacizumab Avastin (Avastin) fås i et sterilt hætteglas (100 mg i 4 ml) uden konserveringsmiddel, og for at sikre sikkerheden vil hætteglasinjektionen blive administreret inden for en dag.

Subkonjunktivale injektioner (1,25 mg lægemiddel i 0,05 ml) vil blive givet i slutningen af ​​operationen ved siden af ​​blæben hævet ved hjælp af en engangs 30-gauge nål og en tuberkulinsprøjte.

Opfølgning: Følgende demografiske og kliniske data vil blive ekstraheret fra kvalificerede patienters lægejournaler: race, patientens alder på operationstidspunktet, køn, øjenlateralitet, præoperativ synsskarphed, refraktionsfejl, gennemsnit af IOP-aflæsninger under tre måneder før operationen, antal medicin registreret i løbet af de tre måneder forud for trabekulektomi, samtidige øjensygdomme før eller på operationstidspunktet, anamnese med intraokulær eller ekstraokulær operation, der involverede bindehinden, tidligere laseroperation for glaukom (argon laser trabekuloplastik, iridoplastik, eller perifer iridotomi), synsfeltgennemsnitlig afvigelse af det sidste felt før operationen, operationsdato, type af konjunktivalflap, koncentration og varighed af mitomycin C-påføring, sted og dosis af subkonjunktival Bevacizumab-injektion og intraoperative komplikationer.

Postoperativ IOP, antal medicin, synsstyrke, komplikationer, postoperativ suturlysis og operation udført efter trabekulektomi vil blive registreret. Ved hvert besøg vil undersøgelsen omfatte måling af Snellen best corrected visual acuity (BCVA), IOP ved hjælp af et kalibreret applanationstonometer, spaltelampebiomikroskopi, Seidel-testning og oftalmoskopi. Humphrey perimetri (24-2 eller 10-2) vil blive udført før operation, 3 og 6 måneder efter intervention for at vurdere objektiv sygdomsprogression. Der vil være 7 postoperative og opfølgende besøg inden for 6 måneder efter operationen: postoperative dag 1, 7, 14, 30, 60, 90 og 180. Et vindue på ± 7 dage er tilladt for de 30, 60, 90 dages besøg og ± 14 dage for de 180 dages besøg. Ved hvert besøg blev Bleb-fotografier optaget og bedømt i henhold til Moorfields Bleb Grading Protocol af en enkelt observatør.

Resultater:

Fuldstændig succes vil blive defineret som en IOP < 18 mmHg uden anti-glaukom-medicin ved 6 måneders opfølgning efter operationen eller mindst en 20 % reduktion fra baseline IOP.

Kvalificeret succes vil blive defineret som en IOP på <18 mmHg med én anti-glaukom medicin.

Svigt vil blive defineret som IOP >21 mmHg eller ikke reduceret med 20 % under baseline ved to på hinanden følgende opfølgningsbesøg efter tre måneder trods medicinering, IOP ≤5 mmHg ved to på hinanden følgende opfølgningsbesøg efter tre måneder, yderligere glaukomoperation eller tab af lysopfattelse.

Øjne, der vil være Seidel-positive inden for den første måned af opfølgningen, vil blive klassificeret som sårlækager, og de, der opstår efter en måned, vil blive kategoriseret som bleblækager. Grå stær vil blive anset for at have udviklet sig, hvis der er tab af ≥2 linier af Snellen BCVA, der tilskrives grå stær ved det seks måneder lange opfølgningsbesøg eller efter, eller hvis der udføres grå stæroperation.

Statistisk analyse Univariate sammenligninger mellem behandlingsgrupper vil blive foretaget ved den tosidede Student t-test, χ2-test eller Fisher Exact-test. Sammenhængen af ​​kirurgiske komplikationer med behandlingsresultat, synstab og kataraktprogression vil blive vurderet for statistisk signifikans med χ2-testen eller Fisher Exact-testen. En p-værdi på 0,05 eller mindre vil blive betragtet som statistisk signifikant.