Subkonjunktival Bevacizumab for å forhindre blebsvikt etter glaukomfiltreringskirurgi

Glaucoma Filtration Surgery (GFS) er fortsatt den definitive kirurgiske behandlingen for forhøyet IOL ukontrollert av medisinsk behandling. Blebsvikt er en viktig faktor som begrenser den langsiktige suksessen til trabekulektomikirurgi. Blebsvikt involverer vaskularisering med fibroblastmigrasjon og eventuelt arrdannelse i fistelkanalen. Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) er et unikt mitogen spesifikt for vaskulære endotelceller, og signalkaskaden som fører til fibroblastmigrering og spredning involverer dynamisk interaksjon mellom mange proteiner. Blokkering av den neovaskulære signalkaskaden med anti-VEGF-molekyler som Bevacizumab kan føre til en reduksjon i fibroblastproliferasjon ved å redusere tilførselen av mitogene cytokiner som fibroblastvekstfaktor (FGF) som bæres inn av ny kardannelse og redusere den kjente synergismen som eksisterer mellom VEGF og fibroblast vekstfaktor (FGF) Studien er designet som en off-label, randomisert, parallell, sammenlignende studie. Pasienter som oppfyller inklusjons-/eksklusjonskriteriene og signerer det informerte samtykket vil bli inkludert. Etter innrullering vil pasienter randomiseres i to grupper: trabekulektomi med off-label subkonjunktival bevacizumab eller trabekulektomi med mitomycin-C. Denne studien tar sikte på å sammenligne sikkerheten og effektiviteten til off-label subkonjunktival bevacizumab og subtenon Mitomycin C ved glaukomfiltreringskirurgi (GFS-filtreringskirurgi) ). Det primære endepunktet er å bevise effektiviteten via reduksjon av IOP og gradering av bleb-fotografier i henhold til Moorfields Bleb Grading Protocol, og det sekundære endepunktet er å bevise sikkerheten via forekomsten av komplikasjoner og uønskede hendelser.

Prosedyre: Kirurgisk teknikk Trabekulektomi vil bli utført etter administrering av retrobulbar eller peribulbar anestesi med lidokain. For den limbusbaserte prosedyren vil en tøylesutur (4-0 silke) plasseres under den øvre rektusmuskelsenen, og bindehinnen og Tenons kapsel vil bli skåret inn i den øvre kvadrant 8 til 10 mm posteriort for den kirurgiske limbus. Konjunktiva og Tenons kapsel vil bli dissekert foran limbus. Nøyaktig hemostase vil bli oppnådd med bipolar kauterisering. I tilfeller randomisert til MMC-bruk, vil en cellulosesvamp (ca. 6 × 12 mm × 1 mm) fuktet med mitomycin C (0,2 mg/ml) påføres over det tiltenkte stedet for skleralklaffen i 1 til 3 minutter. Varigheten av mitomycin C-applikasjonen vil være basert på den preoperative evalueringen av hver pasients risikofaktorer for svikt. Rikelig vanning med balansert saltløsning vil bli utført for å vaske bort gjenværende MMC. En ½ til 2/3 tykkelse firkantet skleral flik (ca. 3,5 × 3,5 mm) vil deretter bli dissekert inn i den klare hornhinnen. Etter reseksjon av en fremre trabekulær blokk (ca. 2,5 × 1 mm), vil en iridektomi bli utført. Skleralklaffen skal sutureres med to eller tre 10-0 nylonsuturer i hjørnene. Konjunktiva og Tenons kapsel vil bli lukket i et enkelt sammenhengende lag med 8-0 Vicryl sutur. Hos forsøkspersonene som er randomisert til å få injeksjon Bevacizumab, vil 0,05 ml rekonstituert bevacizumab-legemiddel (1,25 mg) injiseres subkonjunktivt ved siden av bleb. Atropin øyesalve vil bli plassert i fornix og øyet vil bli lappet. I den tidlige postoperative perioden vil alle pasienter bli behandlet med topikale kortikosteroider (fire ganger daglig) i to uker, som gradvis vil trappes ned over seks til åtte uker. Suturlyse med argonlaser vil bli utført i lokalbedøvelse når filtrasjonen etter kirurgen vurderes å være for lav og IOP for høy til at pasienten kan nå måltrykket.

Forberedelse av stoffet:

Bevacizumab Avastin (Avastin) er tilgjengelig i et sterilt hetteglass (100 mg i 4 ml) uten konserveringsmiddel, og for å sikre sikkerheten vil hetteglassinjeksjonen bli administrert innen én dag.

Subkonjunktivale injeksjoner (1,25 mg medikament i 0,05 ml) vil bli gitt ved slutten av operasjonen ved siden av bleb hevet ved bruk av en 30-gauge engangsnål og en tuberkulinsprøyte.

Oppfølging: Følgende demografiske og kliniske data vil bli trukket ut fra medisinske journaler til kvalifiserte pasienter: rase, pasientens alder på operasjonstidspunktet, kjønn, øyelateralitet, preoperativ synsskarphet, refraksjonsfeil, gjennomsnitt av IOP-avlesninger under tre måneder før operasjonen, antall medisiner registrert i løpet av de tre månedene før trabekulektomi, samtidige øyesykdommer før eller på operasjonstidspunktet, historie med intraokulær eller ekstraokulær kirurgi som involverte bindehinnen, tidligere laseroperasjon for glaukom (argon laser trabekuloplastikk, iridoplastikk, eller perifer iridotomi), synsfelt gjennomsnittlig avvik fra siste felt før operasjon, dato for operasjon, type konjunktival klaff, konsentrasjon og varighet av mitomycin C-påføring, sted og dose for subkonjunktival Bevacizumab-injeksjon og intraoperative komplikasjoner.

Postoperativ IOP, antall medisiner, synsskarphet, komplikasjoner, postoperativ suturlysis og kirurgi utført etter trabekulektomi vil bli registrert. Ved hvert besøk vil undersøkelsen inkludere måling av Snellen best corrected visual acuity (BCVA), IOP ved hjelp av et kalibrert applanasjonstonometer, spaltelampebiomikroskopi, Seidel-testing og oftalmoskopi. Humphrey perimetri (24-2 eller 10-2) vil bli utført før operasjonen, 3 og 6 måneder etter intervensjon for å vurdere objektiv sykdomsprogresjon. Det vil være 7 postoperative og oppfølgingsbesøk innen 6 måneder etter operasjonen: postoperative dager 1, 7, 14, 30, 60, 90 og 180. Et vindu på ± 7 dager er tillatt for 30, 60, 90 dagers besøk og ± 14 dager for 180 dagers besøk. Ved hvert besøk ble Bleb-fotografier tatt opp og gradert i henhold til Moorfields Bleb Grading Protocol av en enkelt observatør.

Utfall:

Fullstendig suksess vil bli definert som en IOP < 18 mmHg uten anti-glaukom medisiner ved 6 måneders oppfølging etter operasjonen eller minst en 20 % reduksjon fra baseline IOP.

Kvalifisert suksess vil bli definert som en IOP på <18 mmHg med ett medisin mot glaukom.

Svikt vil bli definert som IOP >21 mmHg eller ikke redusert med 20 % under baseline ved to påfølgende oppfølgingsbesøk etter tre måneder til tross for medisinering, IOP ≤5 mmHg ved to påfølgende oppfølgingsbesøk etter tre måneder, ytterligere glaukomoperasjon, eller tap av lysoppfatning.

Øyne som vil være Seidel-positive i løpet av den første måneden av oppfølgingen vil bli klassifisert som sårlekkasjer, og de som oppstår etter en måned vil bli kategorisert som bleblekkasjer. Grå stær vil anses å ha progrediert dersom det er tap av ≥2 linjer med Snellen BCVA som tilskrives grå stær ved det seks måneder lange oppfølgingsbesøket eller etter, eller hvis det utføres kataraktoperasjon.

Statistisk analyse Univariate sammenligninger mellom behandlingsgrupper vil bli gjort ved hjelp av den tosidige Student t-testen, χ2-testen eller Fisher eksakt-testen. Sammenhengen mellom kirurgiske komplikasjoner med behandlingsresultat, synstap og kataraktprogresjon vil bli vurdert for statistisk signifikans med χ2-testen eller Fisher-eksakte testen. En p-verdi på 0,05 eller mindre vil bli ansett som statistisk signifikant.