Bevacizumab subconjuntival para prevenir el fracaso de la ampolla después de la cirugía de filtración de glaucoma

La cirugía de filtración de glaucoma (GFS) sigue siendo el tratamiento quirúrgico definitivo para el LIO elevado no controlado por tratamiento médico. El fracaso de la ampolla es un factor importante que limita el éxito a largo plazo de la cirugía de trabeculectomía. El fracaso de la vesícula implica vascularización con migración de fibroblastos y eventual cicatrización del trayecto de la fístula. El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) es un mitógeno único específico de las células endoteliales vasculares y la cascada de señales que conduce a la migración y proliferación de fibroblastos implica una interacción dinámica entre muchas proteínas. El bloqueo de la cascada de señales neovasculares con moléculas anti-VEGF como Bevacizumab puede conducir a una disminución en la proliferación de fibroblastos al disminuir el suministro de citocinas mitogénicas como el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) transportado por la formación de nuevos vasos y disminuir la sinergia conocida que existe entre VEGF y factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) El estudio está diseñado como un estudio comparativo, aleatorizado, paralelo y fuera de indicación. Se incluirán los pacientes que cumplan los criterios de inclusión/exclusión y firmen el consentimiento informado. Después de la inscripción, los pacientes serán aleatorizados en dos grupos: trabeculectomía con bevacizumab subconjuntival fuera de lo indicado en la etiqueta o trabeculectomía con mitomicina-C. ). El criterio principal de valoración es demostrar la eficacia a través de la reducción de la PIO y la clasificación de las fotografías de ampollas de acuerdo con el Protocolo de clasificación de ampollas de Moorfields, y el criterio de valoración secundario es demostrar la seguridad a través de la incidencia de complicaciones y eventos adversos.

Procedimiento: Técnica quirúrgica La trabeculectomía se realizará tras la administración de anestesia retrobulbar o peribulbar con lidocaína. Para el procedimiento basado en el limbo, se colocará una sutura de brida (seda 4-0) debajo del tendón del músculo recto superior y se incidirán la conjuntiva y la cápsula de Tenon en el cuadrante superior, 8 a 10 mm por detrás del limbo quirúrgico. La conjuntiva y la cápsula de Tenon se disecarán por delante del limbo. Se logrará una hemostasia meticulosa con cauterio bipolar. En los casos asignados aleatoriamente al uso de MMC, se aplicará una esponja de celulosa (aproximadamente 6 × 12 mm × 1 mm) empapada en mitomicina C (0,2 mg/ml) sobre el sitio previsto del colgajo escleral durante 1 a 3 minutos. La duración de la aplicación de mitomicina C se basará en la evaluación preoperatoria de los factores de riesgo de fracaso de cada paciente. Se realizará una irrigación copiosa con una solución salina equilibrada para eliminar el MMC residual. Luego se diseccionará un colgajo escleral cuadrado de ½ a 2/3 de espesor (aproximadamente 3,5 × 3,5 mm) en la córnea clara. Después de la resección de un bloqueo trabecular anterior (aproximadamente 2,5 × 1 mm), se realizará una iridectomía. El colgajo escleral se suturará con dos o tres suturas de nylon 10-0 en sus esquinas. La conjuntiva y la cápsula de Tenon se cerrarán en una sola capa continua con sutura de Vicryl 8-0. En los sujetos aleatorizados para recibir la inyección de bevacizumab, se inyectarán 0,05 ml del fármaco bevacizumab reconstituido (1,25 mg) por vía subconjuntival adyacente a la ampolla. Se colocará ungüento oftálmico de atropina en el fórnix y se colocará un parche en el ojo. En el período posoperatorio temprano, todos los pacientes serán tratados con corticosteroides tópicos (cuatro veces al día) durante dos semanas, que se reducirán gradualmente durante seis a ocho semanas. La lisis de sutura con láser de argón se realizará bajo anestesia tópica cuando, en opinión del cirujano, se considere que la filtración es demasiado baja y la PIO demasiado alta para que el paciente alcance la presión objetivo.

Preparación de la droga:

Bevacizumab Avastin (Avastin) está disponible en un vial estéril (100 mg en 4 ml) sin conservantes y, para garantizar la seguridad, la inyección del vial se administrará en el plazo de un día.

Las inyecciones subconjuntivales (1,25 mg de fármaco en 0,05 ml) se administrarán al final de la cirugía junto a la ampolla levantada con una aguja de calibre 30 de un solo uso y una jeringa de tuberculina.

Seguimiento: Los siguientes datos demográficos y clínicos se extraerán de las historias clínicas de los pacientes elegibles: raza, edad del paciente al momento de la cirugía, género, lateralidad del ojo, agudeza visual preoperatoria, error de refracción, promedio de lecturas de PIO durante tres meses antes de la cirugía, número de medicamentos registrados durante los tres meses anteriores a la trabeculectomía, enfermedades oculares concurrentes antes o en el momento de la cirugía, antecedentes de cirugía intraocular o extraocular que involucró la conjuntiva, cirugía láser previa para glaucoma (trabeculoplastia con láser de argón, iridoplastia, o iridotomía periférica), desviación media del campo visual del último campo antes de la cirugía, fecha de la cirugía, tipo de colgajo conjuntival, concentración y duración de la aplicación de mitomicina C, sitio y dosis de inyección subconjuntival de Bevacizumab y complicaciones intraoperatorias.

Se registrará la PIO postoperatoria, el número de medicamentos, la agudeza visual, las complicaciones, la lisis de sutura postoperatoria y la cirugía realizada después de la trabeculectomía. En cada visita, el examen incluirá la medición de la mejor agudeza visual corregida de Snellen (BCVA), la PIO usando un tonómetro de aplanación calibrado, biomicroscopía con lámpara de hendidura, prueba de Seidel y oftalmoscopía. La perimetría Humphrey (24-2 o 10-2) se realizará antes de la cirugía, a los 3 y 6 meses después de la intervención para evaluar la progresión objetiva de la enfermedad. Habrá 7 visitas postoperatorias y de seguimiento dentro de los 6 meses posteriores a la cirugía: días postoperatorios 1, 7, 14, 30, 60, 90 y 180. Se permite una ventana de ± 7 días para las visitas de 30, 60 y 90 días y de ± 14 días para las visitas de 180 días. En cada visita, las fotografías de ampollas se registrarían y calificarían de acuerdo con el Protocolo de clasificación de ampollas de Moorfields por un solo observador.

Resultados:

El éxito completo se definirá como una PIO < 18 mmHg sin medicamentos antiglaucoma a los 6 meses de seguimiento después de la cirugía o al menos una reducción del 20 % de la PIO inicial.

El éxito calificado se definirá como una PIO de <18 mmHg con un medicamento antiglaucoma.

El fracaso se definirá como PIO >21 mmHg o no reducida en un 20 % por debajo del valor inicial en dos visitas de seguimiento consecutivas después de tres meses a pesar de la medicación, PIO ≤5 mmHg en dos visitas de seguimiento consecutivas después de tres meses, cirugía de glaucoma adicional o pérdida de la percepción de la luz.

Los ojos que serán Seidel positivos dentro del primer mes de seguimiento se clasificarán como fugas por heridas, y los que ocurran después de un mes se clasificarán como fugas por ampollas. Se considerará que las cataratas han progresado si hay una pérdida de ≥2 líneas de Snellen BCVA que se atribuye a la catarata en la visita de seguimiento a los seis meses o después, o si se realiza una cirugía de cataratas.

Análisis estadístico Las comparaciones univariadas entre los grupos de tratamiento se realizarán mediante la prueba de la t de Student bilateral, la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher. La asociación de las complicaciones quirúrgicas con el resultado del tratamiento, la pérdida de la visión y la progresión de las cataratas se evaluará para determinar la significación estadística con la prueba de χ2 o la prueba exacta de Fisher. Un valor de p de .05 o menos se considerará estadísticamente significativo.