Bevacizumab podspojówkowy w zapobieganiu niewydolności pęcherzyka po operacji filtracji jaskry

Chirurgia filtracji jaskry (GFS) pozostaje ostatecznym postępowaniem chirurgicznym w przypadku podwyższonej soczewki IOL niekontrolowanej przez postępowanie medyczne. Niewydolność pęcherzyka jest głównym czynnikiem ograniczającym długoterminowe powodzenie operacji trabekulektomii. Niewydolność pęcherzyka obejmuje unaczynienie z migracją fibroblastów i ewentualne bliznowacenie przewodu przetoki. Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) jest unikalnym mitogenem specyficznym dla komórek śródbłonka naczyń, a kaskada sygnału prowadząca do migracji i proliferacji fibroblastów obejmuje dynamiczną interakcję między wieloma białkami. Blokowanie kaskady sygnału neowaskularnego za pomocą cząsteczek anty-VEGF, takich jak bewacyzumab, może prowadzić do zmniejszenia proliferacji fibroblastów poprzez zmniejszenie podaży mitogennych cytokin, takich jak czynnik wzrostu fibroblastów (FGF), przenoszonych przez tworzenie nowych naczyń i zmniejszenie znanego synergizmu istniejącego między VEGF i czynnik wzrostu fibroblastów (FGF) Badanie zaprojektowano jako niezależne od wskazań, randomizowane, równoległe badanie porównawcze. Pacjenci, którzy spełniają kryteria włączenia/wyłączenia i podpiszą świadomą zgodę, zostaną włączeni. Po włączeniu, pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup: trabekulektomia z bewacyzumabem podspojówkowym niezgodnym ze wskazaniami lub trabekulektomia z mitomycyną-C. Celem tego badania jest porównanie bezpieczeństwa i skuteczności pozarejestracyjnego bewacyzumabu podspojówkowego i mitomycyny C pod spojówki w chirurgii filtracyjnej jaskry (GFS ). Pierwszorzędowym punktem końcowym jest wykazanie skuteczności poprzez zmniejszenie IOP i ocenę fotografii pęcherzyków zgodnie z protokołem klasyfikacji pęcherzyków Moorfields, a drugorzędowym punktem końcowym jest wykazanie bezpieczeństwa poprzez częstość występowania powikłań i zdarzeń niepożądanych.

Przebieg: Technika operacyjna Trabekulektomia zostanie przeprowadzona po podaniu znieczulenia pozagałkowego lub okołogałkowego lidokainą. W przypadku procedury opartej na rąbku, pod ścięgnem mięśnia prostego górnego zostanie umieszczony szew ogłowy (jedwab 4-0), a spojówka i torebka Tenona zostaną nacięte w górnym kwadrancie 8 do 10 mm za rąbkiem chirurgicznym. Spojówka i torebka Tenona zostaną wypreparowane przed rąbkiem. Skrupulatna hemostaza zostanie osiągnięta za pomocą kauteryzacji bipolarnej. W przypadkach zrandomizowanych do stosowania MMC gąbka celulozowa (około 6 × 12 mm × 1 mm) nasączona mitomycyną C (0,2 mg/ml) zostanie nałożona na zamierzone miejsce płatka twardówki na 1 do 3 minut. Czas stosowania mitomycyny C będzie oparty na przedoperacyjnej ocenie czynników ryzyka niepowodzenia u każdego pacjenta. Przeprowadzona zostanie obfita irygacja zrównoważonym roztworem soli w celu wypłukania pozostałości MMC. Kwadratowy płatek twardówki o grubości od ½ do 2/3 (około 3,5 × 3,5 mm) zostanie następnie wypreparowany do czystej rogówki. Po resekcji przedniego bloku beleczkowatego (około 2,5 × 1 mm) zostanie wykonana irydektomia. Płat twardówki zostanie zszyty dwoma lub trzema nylonowymi szwami 10-0 w jego rogach. Spojówka i torebka Tenona zostaną zamknięte w jednej ciągłej warstwie szwem Vicryl 8-0. Osobom zrandomizowanym do otrzymywania bewacyzumabu do wstrzykiwań, 0,05 ml rekonstytuowanego leku bewacyzumabu (1,25 mg) zostanie wstrzyknięte podspojówkowo w sąsiedztwie pęcherzyka. Maść do oczu z atropiną zostanie umieszczona w sklepieniu oka, a oko zostanie załatane. We wczesnym okresie pooperacyjnym wszyscy pacjenci będą leczeni miejscowymi kortykosteroidami (cztery razy dziennie) przez dwa tygodnie, które będą stopniowo zmniejszane w ciągu sześciu do ośmiu tygodni. Liza szwów za pomocą lasera argonowego zostanie przeprowadzona w znieczuleniu miejscowym, gdy w opinii chirurga filtracja zostanie oceniona jako zbyt niska, a ciśnienie wewnątrzgałkowe zbyt wysokie, aby pacjent mógł osiągnąć docelowe ciśnienie.

Przygotowanie leku:

Bevacizumab Avastin (Avastin) jest dostępny w sterylnej fiolce (100 mg w 4 ml) bez konserwantów iw celu zapewnienia bezpieczeństwa zastrzyk z fiolki zostanie podany w ciągu jednego dnia.

Iniekcje podspojówkowe (1,25 mg leku w 0,05 ml) zostaną podane na koniec zabiegu w sąsiedztwie pęcherzyka podniesionego za pomocą jednorazowej igły 30G i strzykawki tuberkulinowej.

Dalsza obserwacja: Z dokumentacji medycznej kwalifikujących się pacjentów zostaną wyodrębnione następujące dane demograficzne i kliniczne: rasa, wiek pacjenta w czasie operacji, płeć, boczność oka, przedoperacyjna ostrość wzroku, błąd refrakcji, średnie odczyty IOP podczas 3 miesiące przed operacją, liczba przyjmowanych leków w ciągu 3 miesięcy poprzedzających trabekulektomię, współistniejące choroby narządu wzroku przed operacją lub w jej trakcie, przebyte operacje wewnątrzgałkowe lub zewnątrzgałkowe obejmujące spojówkę, przebyta laserowa operacja jaskry (trabekuloplastyka laserem argonowym, irydoplastyka, lub irydotomii obwodowej), średnie odchylenie pola widzenia ostatniego pola przed operacją, datę operacji, rodzaj płatka spojówkowego, stężenie i czas podania mitomycyny C, miejsce i dawkę podspojówkowego wstrzyknięcia bewacyzumabu oraz powikłania śródoperacyjne.

Pooperacyjne IOP, liczba leków, ostrość wzroku, powikłania, pooperacyjna liza szwów i operacja wykonana po trabekulektomii zostaną zarejestrowane. Podczas każdej wizyty badanie będzie obejmowało pomiar najlepszej skorygowanej ostrości wzroku Snellena (BCVA), IOP za pomocą skalibrowanego tonometru aplanacyjnego, biomikroskopię w lampie szczelinowej, test Seidela i oftalmoskopię. Perymetria Humphreya (24-2 lub 10-2) zostanie wykonana przed operacją, 3 i 6 miesięcy po interwencji w celu oceny obiektywnej progresji choroby. W ciągu 6 miesięcy od operacji odbędzie się 7 wizyt pooperacyjnych i kontrolnych: 1, 7, 14, 30, 60, 90 i 180 dzień po operacji. Dozwolone jest okno ± 7 dni w przypadku wizyt 30, 60, 90 dni i ± 14 dni w przypadku wizyt 180 dni. Podczas każdej wizyty fotografie pęcherzyków były rejestrowane i oceniane zgodnie z protokołem klasyfikacji pęcherzyków Moorfields przez jednego obserwatora.

Wyniki:

Całkowity sukces zostanie zdefiniowany jako IOP < 18 mmHg bez leków przeciwjaskrowych w 6-miesięcznej obserwacji po operacji lub co najmniej 20% obniżenie IOP w stosunku do wartości wyjściowych.

Kwalifikowany sukces zostanie zdefiniowany jako IOP <18 mmHg przy jednym leku przeciwjaskrowym.

Niepowodzenie zostanie zdefiniowane jako IOP >21 mmHg lub nie zmniejszone o 20% poniżej wartości początkowej podczas dwóch kolejnych wizyt kontrolnych po trzech miesiącach pomimo leczenia, IOP ≤5 mmHg podczas dwóch kolejnych wizyt kontrolnych po trzech miesiącach, dodatkowa operacja jaskry lub utrata percepcji światła.

Oczy, w których wynik testu Seidla będzie dodatni w ciągu pierwszego miesiąca obserwacji, zostaną sklasyfikowane jako wycieki z rany, a te, które pojawią się po jednym miesiącu, zostaną sklasyfikowane jako wycieki pęcherzyków. Zaćmę uznaje się za postępującą, jeśli nastąpiła utrata ≥2 linii Snellena BCVA, która jest przypisywana zaćmie podczas sześciomiesięcznej wizyty kontrolnej lub później, lub jeśli wykonywana jest operacja usunięcia zaćmy.

Analiza statystyczna Porównania jednoczynnikowe między grupami terapeutycznymi zostaną wykonane za pomocą dwustronnego testu t Studenta, testu χ2 lub dokładnego testu Fishera. Związek powikłań chirurgicznych z wynikiem leczenia, utratą wzroku i progresją zaćmy zostanie oceniony pod kątem istotności statystycznej za pomocą testu χ2 lub dokładnego testu Fishera. Wartość p wynosząca 0,05 lub mniej będzie uważana za istotną statystycznie.