Subkonjunktivales Bevacizumab zur Vorbeugung eines Blasenversagens nach einer Glaukom-Filtrationsoperation

Die Glaukom-Filtrationschirurgie (GFS) bleibt die definitive chirurgische Behandlung für erhöhte IOL, die nicht von der medizinischen Behandlung kontrolliert wird. Das Blasenversagen ist ein Hauptfaktor, der den langfristigen Erfolg einer Trabekulektomie-Operation einschränkt. Blasenversagen beinhaltet Vaskularisierung mit Fibroblastenmigration und eventueller Vernarbung des Fistelgangs. Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) ist ein einzigartiges Mitogen, das für vaskuläre Endothelzellen spezifisch ist, und die Signalkaskade, die zur Migration und Proliferation von Fibroblasten führt, beinhaltet eine dynamische Wechselwirkung zwischen vielen Proteinen. Die Blockierung der neovaskulären Signalkaskade mit Anti-VEGF-Molekülen wie Bevacizumab kann zu einer Verringerung der Fibroblastenproliferation führen, indem die Zufuhr von mitogenen Zytokinen wie Fibroblasten-Wachstumsfaktor (FGF), die durch die Bildung neuer Gefäße eingebracht werden, verringert und der bekannte Synergismus verringert wird, der zwischen VEGF besteht und Fibroblasten-Wachstumsfaktor (FGF) Die Studie ist als off-label, randomisierte, parallele, vergleichende Studie konzipiert. Patienten, die die Einschluss-/Ausschlusskriterien erfüllen und die Einverständniserklärung unterschreiben, werden eingeschlossen. Nach der Aufnahme werden die Patienten in zwei Gruppen randomisiert: Trabekulektomie mit Off-Label-subkonjunktivalem Bevacizumab oder Trabekulektomie mit Mitomycin-C. Ziel dieser Studie ist es, die Sicherheit und Wirksamkeit von Off-Label-subkonjunktivalem Bevacizumab und Subtenon-Mitomycin C bei Glaukomfiltrationsoperationen (GFS) zu vergleichen ). Der primäre Endpunkt ist der Wirksamkeitsnachweis über die Senkung des Augeninnendrucks und die Einstufung von Bläschenaufnahmen nach dem Moorfields Bleb Grading Protocol, der sekundäre Endpunkt der Nachweis der Sicherheit über das Auftreten von Komplikationen und unerwünschten Ereignissen.

Verfahren: Operationstechnik Die Trabekulektomie wird nach Verabreichung einer retrobulbären oder peribulbären Anästhesie mit Lidocain durchgeführt. Für das limbusbasierte Verfahren wird eine Zügelnaht (4-0-Seide) unter der Sehne des M. rectus superior platziert, und die Bindehaut und die Zapfenkapsel werden im oberen Quadranten 8 bis 10 mm hinter dem chirurgischen Limbus eingeschnitten. Die Bindehaut und die Tenon-Kapsel werden vor dem Limbus präpariert. Mit einer bipolaren Kauterisation wird eine sorgfältige Blutstillung erreicht. In Fällen, die für die Verwendung von MMC randomisiert wurden, wird ein mit Mitomycin C (0,2 mg/ml) getränkter Zelluloseschwamm (ca. 6 × 12 mm × 1 mm) 1 bis 3 Minuten lang auf die vorgesehene Stelle des Skleralappens aufgebracht. Die Dauer der Anwendung von Mitomycin C basiert auf der präoperativen Bewertung der Risikofaktoren für ein Versagen jedes Patienten. Es wird eine reichliche Spülung mit ausgewogener Salzlösung durchgeführt, um restliches MMC wegzuspülen. Ein quadratischer Skleralappen von ½ bis 2/3 Dicke (ca. 3,5 × 3,5 mm) wird dann in die klare Hornhaut präpariert. Nach Resektion eines vorderen Trabekelblocks (ca. 2,5 × 1 mm) wird eine Iridektomie durchgeführt. Der Skleralappen wird an seinen Ecken mit zwei oder drei 10-0-Nylonnähten vernäht. Die Bindehaut und die Tenon-Kapsel werden in einer einzigen kontinuierlichen Schicht mit 8-0 Vicryl-Naht verschlossen. Bei den Studienteilnehmern, die für die Injektion von Bevacizumab randomisiert wurden, werden 0,05 ml des rekonstituierten Bevacizumab-Arzneimittels (1,25 mg) subkonjunktival neben der Blase injiziert. Atropin-Augensalbe wird in den Fornix aufgetragen und das Auge wird geflickt. In der frühen postoperativen Phase werden alle Patienten zwei Wochen lang mit topischen Kortikosteroiden (viermal täglich) behandelt, die langsam über sechs bis acht Wochen ausgeschlichen werden. Die Nahtlyse mit Argonlaser wird unter topischer Anästhesie durchgeführt, wenn nach Meinung des Chirurgen die Filtration als zu niedrig und der IOD als zu hoch beurteilt wird, um den Zieldruck des Patienten zu erreichen.

Zubereitung des Medikaments:

Bevacizumab Avastin (Avastin) ist in einer sterilen Durchstechflasche (100 mg in 4 ml) frei von Konservierungsmitteln erhältlich, und um die Sicherheit zu gewährleisten, wird die Injektion in der Durchstechflasche innerhalb eines Tages verabreicht.

Subkonjunktivale Injektionen (1,25 mg Arzneimittel in 0,05 ml) werden am Ende der Operation neben der angehobenen Blase mit einer 30-Gauge-Einwegnadel und einer Tuberkulinspritze verabreicht.

Nachsorge: Die folgenden demografischen und klinischen Daten werden aus den Krankenakten geeigneter Patienten extrahiert: Rasse, Alter des Patienten zum Zeitpunkt der Operation, Geschlecht, Augenlateralität, präoperative Sehschärfe, Refraktionsfehler, durchschnittliche IOP-Werte während drei Monate vor der Operation, Anzahl der Medikamente, die in den drei Monaten vor der Trabekulektomie eingenommen wurden, gleichzeitige Augenerkrankungen vor oder zum Zeitpunkt der Operation, intraokulare oder extraokulare Operationen in der Anamnese, die die Bindehaut betrafen, frühere Laseroperationen bei Glaukom (Argonlaser-Trabekuloplastik, Iridoplastik, oder periphere Iridotomie), mittlere Gesichtsfeldabweichung des letzten Gesichtsfeldes vor der Operation, Datum der Operation, Art des Bindehautlappens, Konzentration und Dauer der Mitomycin-C-Applikation, Ort und Dosis der subkonjunktivalen Bevacizumab-Injektion und intraoperative Komplikationen.

Postoperativer Augeninnendruck, Anzahl der Medikamente, Sehschärfe, Komplikationen, postoperative Nahtlyse und nach Trabekulektomie durchgeführte Operationen werden aufgezeichnet. Bei jedem Besuch umfasst die Untersuchung die Messung der besten korrigierten Sehschärfe (BCVA) nach Snellen, des Augeninnendrucks mit einem kalibrierten Applanationstonometer, Spaltlampen-Biomikroskopie, Seidel-Tests und Ophthalmoskopie. Eine Humphrey-Perimetrie (24-2 oder 10-2) wird vor der Operation sowie 3 und 6 Monate nach dem Eingriff durchgeführt, um den objektiven Krankheitsverlauf zu beurteilen. Innerhalb von 6 Monaten nach der Operation finden 7 postoperative und Nachsorgeuntersuchungen statt: 1., 7., 14., 30., 60., 90. und 180. postoperativer Tag. Für die 30-, 60- und 90-tägigen Besuche ist ein Zeitfenster von ± 7 Tagen und für die 180-tägigen Besuche von ± 14 Tagen zulässig. Bei jedem Besuch wurden Bleb-Fotos von einem einzigen Beobachter aufgenommen und gemäß dem Moorfields Bleb Grading Protocol bewertet.

Ergebnisse:

Vollständiger Erfolg wird definiert als ein IOD < 18 mmHg ohne Antiglaukom-Medikamente nach 6 Monaten Nachsorge nach der Operation oder eine mindestens 20 %ige Reduktion des Ausgangs-IOD.

Qualifizierter Erfolg wird als ein IOP von <18 mmHg mit einem Anti-Glaukom-Medikament definiert.

Versagen wird definiert als IOD > 21 mmHg oder nicht um 20 % unter den Ausgangswert gesenkt bei zwei aufeinanderfolgenden Nachsorgeterminen nach drei Monaten trotz Medikation, IOD ≤ 5 mmHg bei zwei aufeinanderfolgenden Nachsorgeterminen nach drei Monaten, zusätzlicher Glaukomoperation oder Verlust der Lichtwahrnehmung.

Augen, die innerhalb des ersten Monats der Nachuntersuchung Seidel-positiv sind, werden als Wundlecks klassifiziert, und Augen, die nach einem Monat auftreten, werden als Blasenlecks kategorisiert. Katarakte gelten als fortgeschritten, wenn beim sechsmonatigen Nachsorgetermin oder danach ein Verlust von ≥ 2 Linien von Snellen BCVA vorliegt, der dem Katarakt zugeschrieben wird, oder wenn eine Kataraktoperation durchgeführt wird.

Statistische Analyse Univariate Vergleiche zwischen den Behandlungsgruppen werden mit dem zweiseitigen Student-t-Test, dem χ2-Test oder dem exakten Fisher-Test durchgeführt. Der Zusammenhang zwischen chirurgischen Komplikationen und Behandlungsergebnis, Sehverlust und Fortschreiten der Katarakt wird mit dem χ2-Test oder dem exakten Fisher-Test auf statistische Signifikanz untersucht. Ein p-Wert von 0,05 oder weniger wird als statistisch signifikant betrachtet.