Bevacizumab sous-conjonctival pour prévenir l'échec de la bulle après une chirurgie de filtration du glaucome

La chirurgie de filtration du glaucome (GFS) reste la prise en charge chirurgicale définitive des LIO élevées non contrôlées par une prise en charge médicale. L'échec de la bulle est un facteur majeur limitant le succès à long terme de la chirurgie de trabéculectomie. L'échec de la bulle implique une vascularisation avec migration des fibroblastes et cicatrisation éventuelle du trajet de la fistule. Le facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) est un mitogène unique spécifique aux cellules endothéliales vasculaires et la cascade de signaux conduisant à la migration et à la prolifération des fibroblastes implique une interaction dynamique entre de nombreuses protéines. Le blocage de la cascade de signaux néovasculaires avec des molécules anti-VEGF comme le bevacizumab peut entraîner une diminution de la prolifération des fibroblastes en diminuant l'apport de cytokines mitogènes telles que le facteur de croissance des fibroblastes (FGF) transporté par la formation de nouveaux vaisseaux et en diminuant la synergie connue qui existe entre le VEGF et le facteur de croissance des fibroblastes (FGF). L'étude est conçue comme une étude comparative hors AMM, randomisée, parallèle. Les patients qui répondent aux critères d'inclusion/exclusion et signent le consentement éclairé seront inclus. Après l'inscription, les patients seront randomisés en deux groupes : trabéculectomie avec bevacizumab sous-conjonctival hors AMM ou trabéculectomie avec mitomycine-C. ). Le critère principal est de prouver l'efficacité via la réduction de la PIO et le classement des photographies de bulles selon le protocole de classement Moorfields Bleb, et le critère secondaire est de prouver la sécurité via l'incidence des complications et des événements indésirables.

Procédure : Technique chirurgicale La trabéculectomie sera réalisée après l'administration d'une anesthésie rétrobulbaire ou péribulbaire à la lidocaïne. Pour la procédure basée sur le limbe, une suture de bride (soie 4-0) sera placée sous le tendon du muscle droit supérieur, et la conjonctive et la capsule de Tenon seront incisées dans le quadrant supérieur 8 à 10 mm en arrière du limbe chirurgical. La conjonctive et la capsule de Tenon seront disséquées en avant du limbe. Une hémostase méticuleuse sera obtenue avec un cautère bipolaire. Dans les cas randomisés pour l'utilisation de MMC, une éponge de cellulose (environ 6 × 12 mm × 1 mm) imbibée de mitomycine C (0,2 mg/ml) sera appliquée sur le site prévu du lambeau scléral pendant 1 à 3 minutes. La durée d'application de la mitomycine C sera basée sur l'évaluation préopératoire des facteurs de risque d'échec de chaque patient. Une irrigation abondante avec une solution saline équilibrée sera effectuée pour laver le MMC résiduel. Un lambeau scléral carré de ½ à 2/3 d'épaisseur (environ 3,5 × 3,5 mm) sera ensuite disséqué dans la cornée claire. Après résection d'un bloc trabéculaire antérieur (environ 2,5 × 1 mm), une iridectomie sera réalisée. Le lambeau scléral sera suturé avec deux ou trois fils de nylon 10-0 à ses coins. La conjonctive et la capsule de Tenon seront fermées en une seule couche continue avec une suture Vicryl 8-0. Chez les sujets randomisés pour recevoir le bévacizumab injectable, 0,05 ml de bévacizumab reconstitué (1,25 mg) seront injectés par voie sous-conjonctivale adjacente à la bulle. Une pommade oculaire à l'atropine sera placée dans le fornix et l'œil sera patché. Au début de la période postopératoire, tous les patients seront traités avec des corticostéroïdes topiques (quatre fois par jour) pendant deux semaines, qui seront progressivement diminués sur six à huit semaines. La suture-lyse au laser argon sera réalisée sous anesthésie topique lorsque, de l'avis du chirurgien, la filtration est jugée trop faible et la PIO trop élevée pour que le patient atteigne la pression cible.

Préparation du médicament :

Le bevacizumab Avastin (Avastin) est disponible dans un flacon stérile (100 mg dans 4 ml) sans conservateur et, afin de garantir la sécurité, l'injection du flacon sera administrée dans la journée.

Des injections sous-conjonctivales (1,25 mg de médicament dans 0,05 ml) seront administrées à la fin de la chirurgie à côté de la bulle soulevée à l'aide d'une aiguille à usage unique de calibre 30 et d'une seringue à tuberculine.

Suivi : les données démographiques et cliniques suivantes seront extraites des dossiers médicaux des patients éligibles : race, âge du patient au moment de la chirurgie, sexe, latéralité oculaire, acuité visuelle préopératoire, erreur de réfraction, moyenne des lectures de la PIO pendant trois mois avant la chirurgie, nombre de médicaments enregistrés au cours des trois mois précédant la trabéculectomie, maladies oculaires concomitantes avant ou au moment de la chirurgie, antécédents de chirurgie intraoculaire ou extraoculaire impliquant la conjonctive, chirurgie antérieure au laser pour le glaucome (trabéculoplastie au laser argon, iridoplastie, ou iridotomie périphérique), écart moyen du champ visuel du dernier champ avant la chirurgie, date de la chirurgie, type de lambeau conjonctival, concentration et durée de l'application de mitomycine C, site et dose d'injection sous-conjonctivale de Bevacizumab et complications peropératoires.

La PIO postopératoire, le nombre de médicaments, l'acuité visuelle, les complications, la lyse postopératoire des sutures et la chirurgie effectuée après la trabéculectomie seront enregistrés. À chaque visite, l'examen comprendra la mesure de la meilleure acuité visuelle corrigée de Snellen (MAVC), la PIO à l'aide d'un tonomètre à aplanation calibré, la biomicroscopie à la lampe à fente, le test Seidel et l'ophtalmoscopie. La périmétrie Humphrey (24-2 ou 10-2) sera effectuée avant la chirurgie, à 3 et 6 mois après l'intervention pour évaluer la progression objective de la maladie. Il y aura 7 visites postopératoires et de suivi dans les 6 mois suivant la chirurgie : jours postopératoires 1, 7, 14, 30, 60, 90 et 180. Une fenêtre de ± 7 jours est autorisée pour les visites de 30, 60, 90 jours et de ± 14 jours pour les visites de 180 jours. À chaque visite, des photographies de Bleb seraient enregistrées et classées selon le protocole de classement de Moorfields Bleb par un seul observateur.

Résultats :

Le succès complet sera défini comme une PIO < 18 mmHg sans médicaments antiglaucomateux à 6 mois de suivi après la chirurgie ou une réduction d'au moins 20 % par rapport à la PIO initiale.

Le succès qualifié sera défini comme une PIO < 18 mmHg avec un médicament anti-glaucome.

L'échec sera défini comme une PIO > 21 mmHg ou non réduite de 20 % en dessous de la ligne de base lors de deux visites de suivi consécutives après trois mois malgré la prise de médicaments, une PIO ≤ 5 mmHg lors de deux visites de suivi consécutives après trois mois, une chirurgie supplémentaire du glaucome, ou perte de perception de la lumière.

Les yeux qui seront positifs pour Seidel au cours du premier mois de suivi seront classés comme des fuites de plaies, et ceux qui se produisent après un mois seront classés comme des fuites de bulles. La cataracte sera considérée comme ayant progressé s'il y a une perte de ≥ 2 lignes de Snellen MAVC attribuée à la cataracte lors de la visite de suivi à six mois ou après, ou si une chirurgie de la cataracte est pratiquée.

Analyse statistique Les comparaisons univariées entre les groupes de traitement seront effectuées par le test t de Student bilatéral, le test χ2 ou le test exact de Fisher. L'association des complications chirurgicales avec les résultats du traitement, la perte de vision et la progression de la cataracte sera évaluée pour sa signification statistique avec le test χ2 ou le test exact de Fisher. Une valeur p de 0,05 ou moins sera considérée comme statistiquement significative.