3 Elektronické upozornění na obrazovce

Pozadí a význam:

Rozsah problému: VTE je třetí nejčastější kardiovaskulární onemocnění (častější je srdeční infarkt a mozková mrtvice), ale u pacientů hospitalizovaných s jinými nemocemi jde o zdravotní problém, kterému lze nejvíce předcházet. HŽT často způsobuje chronickou žilní nedostatečnost, potenciálně invalidizující a bolestivý stav, který snižuje kvalitu života. Akutní PE může způsobit smrt nebo invaliditu chronické tromboembolické plicní hypertenze. Po propuštění z krátkodobého pobytu v nemocnici jedna studie uvedla, že incidence hluboké žilní trombózy byla 48 na 100 000 a incidence PE (s nebo bez hluboké žilní trombózy) 23 na 100 000.9 Incidence VTE se navíc dramaticky zvyšuje s věkem.10-11 Klinické projevy hluboké žilní trombózy často zahrnují otok, bolest a změnu barvy končetin a mohou vést k PE. Projevy PE mohou zahrnovat dušnost, pleuritickou bolest, kašel a hemoptýzu nebo mohou být asymptomatické.12-13 28denní úmrtnost na první příhodu VTE je znepokojivě vysoká, přibližně 11 %.14 Kromě toho byla 3měsíční mortalita na PE hlášena až 17 %.15 Většině epizod VTE16 však může zabránit vhodná profylaxe – pomocí antikoagulancií, mechanických opatření nebo obou antikoagulancií a mechanických opatření. Například tak jednoduchá mechanická opatření, jako jsou „low-tech“ a levné punčochy s odstupňovanou kompresí, mohou snížit míru VTE.16a, 16b, 16c

Zátěž pro pacienty: VTE je spojena s komplikacemi včetně recidivy hluboké žilní trombózy nebo PE, chronické tromboembolické plicní hypertenze, úmrtí nebo následného rozvoje posttrombotického syndromu. Riziko recidivy VTE je největší během 6–12 měsíců po první příhodě a trvá nejméně 10 let17 a je rizikovým faktorem pro úmrtí po PE.18 Posttrombotický syndrom může mít devastující účinky na kvalitu života pacientů a je spojen s žilní hypertenzí, která může způsobit bolest, otoky, kožní změny, křečové žíly a kožní vředy. Dysfunkce chlopní, která může vést k žilní hypertenzi, je nejčastěji způsobena předchozí DVT.19 Kumulativní incidence rozvoje posttrombotického syndromu po příhodě VTE je vysoká: 17 % po jednom roce, 23 % po 2 letech a 29 % po 8 letech, přičemž 30 % těchto případů je klasifikováno jako závažné.20

Zátěž pro společnost: Přímé náklady na zdravotní péči pro systém zdravotní péče Spojených států související s příhodami a komplikacemi VTE se blíží minimálně 600 milionům USD ročně. Bullano a kolegové21 odhadují, že plány řízené péče platí v průměru 3 131 USD za incident DVT, 6 424 USD za incident PE a 12 200 USD za kombinovanou událost DVT plus PE. Registr z roku 2004 5 451 pacientů s ultrazvukem potvrzenou DVT ve 183 institucích ve Spojených státech odhalil, že DVT vedla k hospitalizaci u 80 % ambulantních pacientů. Ti, u kterých byla původně diagnostikována DVT jako hospitalizovaní pacienti, zůstali hospitalizováni po dobu mediánu 12 dnů.7

Role počítačových systémů poskytování zdravotní péče:

Používání počítačového zadávání lékařských objednávek (CPOE) roste a v současnosti se využívá v přibližně 10 % nemocnic v USA.22 Ve spojení s podporou klinického rozhodování poskytuje jedinečný a důležitý nástroj pro zlepšení rozhodování o objednávání, čímž se snižuje počet chyb v medikaci, chyb v přepisu, snižuje se frekvence nežádoucích účinků léku a zvyšuje se soulad s klinickými doporučeními založenými na důkazech.23 To vede k celkovému zlepšení péče o pacienty. Význam a užitečnost technologie CPOE se stále více uznává a v současnosti existuje celostátní soustředěné úsilí o její implementaci ve všech nemocnicích a soukromých ordinacích. Programy CPOE poskytují vynikající platformu pro zvýšení implementace pokynů pro klinickou praxi, čímž se mění chování lékařů.

V Brigham and Women's Hospital jsme vyvinuli elektronický výstražný systém, který je integrován se systémem CPOE, ale funguje nezávisle. Vytvořili jsme kritéria skóre rizika, podle kterých systém určuje riziko DVT nebo PE pro konkrétního pacienta. Všechny informace potřebné k provedení tohoto hodnocení rizik jsou uloženy v počítačovém systému, což umožňuje, aby proces probíhal automatizovaným způsobem. Systém podle současných kritérií určuje, zda má být generována výstraha. Za tímto účelem systém kontroluje existenci aktuálních objednávek na profylaxi pomocí systému CPOE Brigham and Women's Hospital. Přítomnost objednávek lékové třídy pro antikoagulancia nebo objednávky obecné péče pro mechanickou profylaxi brání počítači ve vydání výstrahy. Tento počítačový systém vylepšíme tak, aby produkoval řadu upozornění, která poskytují více informací souvisejících s předepisováním nebo vynecháním tromboprofylaxe. Naším cílem je otestovat tento nový systém v naší navrhované studii.

V Brigham and Women's Hospital také využíváme použití více ambulantních elektronických lékařských záznamů a lůžkových systémů CPOE k usnadnění procesu sladění léků před, během a po pobytu v nemocnici. Tento systém shromažďuje údaje o léčivech z elektronických lékařských záznamů (EMR) a systémů CPOE, takže lékaři mohou efektivně generovat přesný seznam léků před přijetím. Informace shromážděné pomocí této aplikace následně podporují sepisování příkazů k přijetí a propouštění lékařů, provádění přijímacího posouzení sestrami a odsouhlasování ústavních příkazů lékárníky. Medikační historie se tak plynule přenáší během přechodu péče od hospitalizace k propuštění do domácího, rehabilitačního nebo kvalifikovaného ošetřovatelského zařízení. Tento účinný systém nám umožní pečlivě dokumentovat použití nebo vynechání příkazů k tromboprofylaxi. Kromě toho budeme schopni po 90denním sledování sledovat předepisování tromboprofylaxe po propuštění z nemocnice pomocí kombinace programu elektronické ambulantní preskripce lékárny Brigham and Women's Hospital a interně vyvinutého EMR společnosti Partners, Longitudinal Medical Record.

Podélný lékařský záznam používají naše ambulance k zaznamenávání informací o klinických návštěvách, jako je historie, poznámky, problémy, léky a alergie, a poskytuje výsledky hospitalizovaných a ambulantních testů, včetně zobrazovacích testů a laboratorních krevních testů, od 7 institucí přidružených k Partners : Brigham and Women's Hospital, Massachusetts General Hospital, Dana Farber Cancer Institute, Newton Wellesley Hospital, North Shore Medical Center, Faulkner Hospital a Spaulding Rehabilitation Hospital. Longitudinal Medical Record je zvláště užitečný pro sledování pacientů, kteří by mohli podstoupit vyšetření kvůli novému problému, jako je náhlý nástup dušnosti, v předměstské nemocnici, jako je Newton Wellesley Hospital, po předchozí hospitalizaci v Brigham and Women's Hospital kvůli léčbě komplikované lékařské onemocnění s vysokým rizikem VTE. V naší randomizované studii z roku 2005 s elektronickými výstrahami pro profylaxi VTE8 jsme se spoléhali na Longitudinal Medical Record, abychom dosáhli 94% sledování po 90 dnech u všech pacientů zařazených do Brigham and Women's Hospital.

V letech 2000 až 2004 jsme vyvinuli počítačově generovaný výstražný systém pro profylaxi VTE a testovali jej ve velké randomizované kontrolované studii v Brigham and Women's Hospital. Systém byl propojen s databází pacientů a identifikoval pacienty s vysokým rizikem VTE (definované jako ≥ 4 body skóre a uvedené v tabulce 1), kteří nedostávali profylaxi. Vysoce rizikoví pacienti, kteří nedostávali profylaxi VTE, byli randomizováni do intervenční skupiny, ve které jejich lékaři obdrželi elektronické upozornění, nebo do kontrolní skupiny, ve které lékaři upozornění nebyli. U pacientů v intervenční skupině došlo během 90 dnů ke snížení výskytu symptomatických příhod VTE o 41 %, aniž by se zvýšilo riziko většího nebo menšího krvácení. Profylaktická opatření však byla předepsána pouze u 33,5 % pacientů v intervenční skupině. U zbývajících pacientů (66,5 %) jsme byli překvapeni, že lékaři odmítli realizovat navrhovanou intervenci, zahájení profylaxe VTE.

Stále existuje značný prostor pro elektronickou metodologii a technologii ke zvýšení míry profylaxe a snížení výskytu VTE. Proto zaměříme tyto nové studijní iniciativy na zlepšení našich současných metod a strategií k dalšímu snížení výskytu VTE.

Význam námi navrhovaných studií:

Naše projekty se budou zabývat několika mezerami v našem chápání problémů souvisejících s implementací profylaxe VTE u hospitalizovaných pacientů. Naším cílem je identifikovat podskupiny v hospitalizované populaci, které jsou zvláště ohroženy VTE. Tuto identifikaci usnadní vylepšený a nový automatizovaný elektronický výstražný systém. Náš nový výstražný systém bude mnohem přísnější než náš předchozí protokol. Nové upozornění bude mít tři po sobě jdoucí obrazovky namísto jediné obrazovky upozornění, kterou jsme měli v předchozí verzi.

Tento počítačový systém identifikuje hospitalizované pacienty s vysokým rizikem VTE a analyzuje jejich záznamy, aby určil, zda obdrželi příkaz k tromboprofylaxi. Pokud systém identifikuje jakéhokoli vysoce rizikového pacienta, který není objednán na tromboprofylaxi, bude zadávacímu lékaři zaslána řada výzev. Lékař, jehož pacient je ohrožen VTE, bude požádán, aby zahájil profylaxi. Pokud není automatizovaný požadavek dodržen, řada upozornění bude zjišťovat důvody pro odepření preventivních opatření. Další výzvy povedou k centralizovanému počítačem generovanému objednávání punčoch s odstupňovanou kompresí, pokud se lékař neodhlásí a nezruší výběr této objednávky. K důležitým prvkům výstrah patří aktuální výběr farmakologických látek, dávky na základě renální clearance a dokumentace důvodů pro odepření profylaxe objednávajícím lékařem.

Budeme sledovat všechny rizikové pacienty, jejichž lékaři dostali upozornění. Zjistíme, zda se u pacienta během 90 dnů rozvinula symptomatická DVT nebo PE. Longitudinal Medical Record usnadní sledování po propuštění z nemocnice.

Pomocí tohoto nového výstražného systému identifikujeme pacienty s vysokým rizikem VTE, maximalizujeme implementaci profylaxe VTE, naučíme se zdůvodnění, proč lékaři zadržují antikoagulační nebo mechanickou profylaxi u některých vysoce rizikových pacientů, a otestujeme, zda tento nový elektronický intervence snižuje klinicky významné epizody PE a hluboké žilní trombózy. Úspěch tohoto programu poskytne užitečný model pro šíření preventivních strategií VTE celostátně a celosvětově.