3 Näytön sähköinen hälytys

Tausta ja merkitys:

Ongelman laajuus: Laskimotauti on kolmanneksi yleisin sydän- ja verisuonisairaus (sydänkohtaus ja aivohalvaus ovat yleisempiä), mutta se on ehkäistävissä oleva lääketieteellinen ongelma muiden sairauksien vuoksi sairaalahoidossa olevien potilaiden keskuudessa. DVT aiheuttaa usein kroonista laskimoiden vajaatoimintaa, mahdollisesti vammauttavaa ja kivuliasta tilaa, joka alentaa elämänlaatua. Akuutti PE voi aiheuttaa kuoleman tai vammauttavan kroonisen tromboembolisen keuhkoverenpainetaudin. Lyhytaikaisesta sairaalahoidosta kotiutumisen jälkeen eräässä tutkimuksessa kerrottiin, että syvän laskimotukoksen ilmaantuvuus oli 48 tapausta 100 000 kohden ja PE:n ilmaantuvuus (sisäverenpainetaudin kanssa tai ilman) oli 23 tapausta 100 000 kohden.9 Lisäksi laskimotromboembolian ilmaantuvuus lisääntyy dramaattisesti iän myötä.10-11 DVT:n kliinisiä ilmenemismuotoja ovat usein turvotus, kipu ja raajojen värimuutos, ja ne voivat johtaa PE: hen. PE:n ilmenemismuotoja voivat olla hengenahdistus, keuhkopussin kipu, yskä ja hemoptysis tai ne voivat olla oireettomia.12-13 28 päivän kuolleisuus ensimmäiseen VTE-tapahtumaan on hälyttävän korkea, noin 11 %.14 Lisäksi 3 kuukauden kuolleisuus PE:stä on raportoitu jopa 17 %15 Asianmukaisilla ehkäisyllä, jossa käytetään antikoagulantteja, mekaanisia toimenpiteitä tai sekä antikoagulantteja että mekaanisia toimenpiteitä, voidaan kuitenkin estää useimmat VTE16-jaksot. Esimerkiksi niinkin yksinkertaiset mekaaniset toimenpiteet kuin "low tech" ja edulliset asteittaiset kompressiosukat voivat vähentää VTE:tä.16a, 16b, 16c

Potilaiden taakka: Laskimotautiin liittyy komplikaatioita, mukaan lukien syvän laskimotukoksen tai PE:n uusiutuminen, krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti, kuolema tai myöhempi posttromboottisen oireyhtymän kehittyminen. Laskimotromboembolin uusiutumisen riski on suurin 6-12 kuukauden kuluessa ensimmäisestä tapahtumasta ja jatkuu vähintään 10 vuotta,17 ja on riskitekijä kuolemalle PE.18:n jälkeen. Posttromboottisella oireyhtymällä voi olla tuhoisia vaikutuksia potilaiden elämänlaatuun, ja se liittyy laskimoiden verenpaineeseen, joka voi aiheuttaa kipua, turvotusta, ihomuutoksia, suonikohjuja ja ihohaavoja. Venttiilien toimintahäiriö, joka voi johtaa laskimoiden verenpaineeseen, johtuu useimmiten aikaisemmasta syvänlaskimotautista.19 Posttromboottisen oireyhtymän kehittymisen kumulatiivinen ilmaantuvuus laskimotromboembolian jälkeen on korkea: 17 % vuoden kuluttua, 23 % 2 vuoden kuluttua ja 29 % 8 vuoden kuluttua, ja 30 % näistä tapauksista luokiteltiin vakaviksi.20

Taakka yhteiskunnalle: VTE-tapahtumiin ja komplikaatioihin liittyvät suorat lääketieteelliset kustannukset Yhdysvaltojen terveydenhuoltojärjestelmälle ovat noin 600 miljoonaa dollaria vuodessa. Bullano ja kollegat21 arvioivat, että hoidetuista hoitosuunnitelmista maksetaan mediaani 3 131 dollaria per tapaus DVT, 6 424 dollaria per tapaus PE ja 12 200 dollaria DVT ja PE yhdistelmätapahtumasta. Vuonna 2004 tehty rekisteri 5 451 potilaasta, joilla oli ultraäänellä varmistettu syvänlaskimotauti 183 laitoksessa Yhdysvalloissa, paljasti, että syvänlaskimotauti johti sairaalahoitoon 80 %:lla potilaista, joilla oli diagnosoitu avohoito. Ne, joilla oli alun perin diagnosoitu syvänlaskimotauti sairaalahoidossa, pysyivät sairaalahoidossa keskimäärin 12 päivää.7

Tietokoneistettujen terveydenhuollon jakelujärjestelmien rooli:

Tietokoneistetun lääkärin tilauskirjoituksen (CPOE) käyttö on kasvussa, ja sitä käytetään tällä hetkellä noin 10 prosentissa Yhdysvaltain sairaaloista.22 Kliinisen päätöksenteon tukemiseen yhdistettynä se tarjoaa ainutlaatuisen ja tärkeän työkalun tilauspäätösten parantamiseen, mikä vähentää lääkitysvirheitä, kirjoitusvirheitä, vähentää haittavaikutusten esiintymistiheyttä ja lisää näyttöön perustuvien kliinisten ohjeiden noudattamista.23 Tämä johtaa yleisesti parempaan potilaiden hoitoon. CPOE-teknologian tärkeys ja käyttökelpoisuus tunnustetaan kasvavassa määrin, ja tällä hetkellä valtakunnallisesti yritetään ottaa se käyttöön kaikissa sairaaloissa ja yksityisissä toimistoissa. CPOE-ohjelmat tarjoavat erinomaisen alustan lisätä kliinisen käytännön ohjeiden täytäntöönpanoa ja muuttaa siten lääkärien käyttäytymistä.

Olemme Brigham and Women's Hospitalissa kehittäneet sähköisen hälytysjärjestelmän, joka on integroitu CPOE-järjestelmään, mutta toimii itsenäisesti. Olemme luoneet riskipistemääräkriteerit, joiden avulla järjestelmä määrittää syvän laskimotukoksen tai PE-riskin tietylle potilaalle. Kaikki tämän riskinarvioinnin suorittamiseen tarvittavat tiedot tallennetaan tietokonejärjestelmään, mikä mahdollistaa prosessin automatisoinnin. Nykyisten kriteerien mukainen järjestelmä määrittää, luodaanko hälytys. Tätä varten järjestelmä tarkistaa Brigham and Women's Hospital -sairaalan CPOE-järjestelmän avulla, onko olemassa voimassa olevia profylaksitilauksia. Antikoagulanttien lääkemääräysten tai mekaanisen ennaltaehkäisyn yleishoitomääräysten olemassaolo estää tietokonetta antamasta hälytystä. Parannamme tätä tietokoneistettua järjestelmää tuottamaan sarjan hälytyksiä, jotka tarjoavat enemmän tietoa tromboosien ennaltaehkäisyn määräämisestä tai laiminlyönnistä. Pyrimme testaamaan tätä uutta järjestelmää ehdotetussa tutkimuksessamme.

Brigham and Women's Hospital -sairaalassa hyödynnämme myös useiden avohoidon sähköisten potilaskertomusten ja sairaalahoidon CPOE-järjestelmien käyttöä helpottaaksemme lääkitysten yhteensovittamista ennen sairaalahoitoa, sen aikana ja sen jälkeen. Tämä järjestelmä kokoaa lääketiedot sähköisistä potilaskertomuksista (EMR) ja CPOE-järjestelmistä, jotta kliinikot voivat luoda tehokkaasti tarkan vastaanottoa edeltävän lääkeluettelon. Tämän sovelluksen avulla kerätyt tiedot tukevat myöhemmin lääkäreiden vastaanotto- ja kotiutusmääräysten kirjoittamista, sairaanhoitajien pääsyarviointia ja apteekkarien potilasmääräysten yhteensovittamista. Lääkityshistoriat siirtyvät siis saumattomasti hoidon siirtyessä laitoshoidosta kotiutukseen, kuntoutukseen tai ammattitaitoiseen hoitoon. Tämän tehokkaan järjestelmän avulla voimme dokumentoida huolellisesti tromboprofylaksiamääräysten käytön tai jättämisen. Lisäksi pystymme seuraamaan 90 päivän ajan tromboprofylaksia reseptejä sairaalasta kotiutumisen jälkeen käyttämällä Brigham and Women's Hospitalin apteekin sähköistä avohoitoreseptien täsmäytysohjelmaa ja Partnersin sisäisesti kehitettyä EMR:ää, Longitudinal Medical Recordia.

Poliklinikat käyttävät Longitudinal Medical Record -tietokantaa kliinisen käyntitietojen, kuten historian, muistiinpanojen, ongelmien, lääkkeiden ja allergioiden tallentamiseen, ja se tarjoaa laitos- ja avohoidon testituloksia, mukaan lukien kuvantamistestit ja laboratorioverikokeet, seitsemältä Partnersin laitokselta. : Brigham and Women's Hospital, Massachusetts General Hospital, Dana Farber Cancer Institute, Newton Wellesley Hospital, North Shore Medical Center, Faulkner Hospital ja Spaulding Rehabilitation Hospital. Longitudinal Medical Record on erityisen hyödyllinen seurattaessa potilaita, jotka saattavat joutua arvioimaan uuden ongelman, kuten äkillisen hengenahdistuksen, varalta esikaupunkisairaalassa, kuten Newton Wellesley Hospitalissa, sen jälkeen, kun Brigham and Women's Hospital on aiemmin ollut sairaalahoidossa. monimutkainen sairaus, johon liittyy suuri laskimotromboembolian riski. Vuonna 2005 tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessamme laskimotromboembolian ehkäisyyn liittyvistä sähköisistä hälytyksistä8 luotimme Longitudinal Medical Recordiin saavuttaaksemme 94 %:n seurannan 90 päivän kohdalla kaikista Brigham and Women's Hospital -sairaalaan otetuista potilaista.

Vuosina 2000–2004 kehitimme tietokoneella luoman hälytysjärjestelmän VTE:n ennaltaehkäisyyn ja testasimme sitä suuressa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa Brigham and Women's Hospitalissa. Järjestelmä linkitettiin potilastietokantaan, ja siinä tunnistettiin potilaat, joilla oli suuri laskimotromboembolian riski (määritelty ≥ 4 pistemääränä ja esitetty taulukossa 1), jotka eivät saaneet ennaltaehkäisyä. Korkean riskin potilaat, jotka eivät saaneet laskimotromboemboliaa estohoitoa, satunnaistettiin interventioryhmään, jossa heidän lääkärinsä saivat sähköisen hälytyksen, tai kontrolliryhmään, jossa lääkäreitä ei varoitettu. Interventioryhmän potilailla oireisten VTE-tapahtumien ilmaantuvuus väheni 41 % 90 päivän kuluessa ilman, että suuren tai vähäisen verenvuodon riski lisääntyi. Ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä määrättiin kuitenkin vain 33,5 %:lle interventioryhmän potilaista. Muiden potilaiden (66,5 %) kohdalla olimme yllättyneitä siitä, että lääkärit kieltäytyivät toteuttamasta ehdotettua interventiota eli laskimotromboembolian ennaltaehkäisyä.

Elektronisella menetelmällä ja tekniikalla on edelleen paljon mahdollisuuksia lisätä ennaltaehkäisyä ja vähentää laskimotromboembolia. Siksi keskitämme nämä uudet tutkimusaloitteet parantamaan nykyisiä menetelmiämme ja strategioitamme vähentääksemme edelleen laskimotromboemboliaa.

Ehdotettujen tutkimustemme merkitys:

Projekteissamme korjataan useita puutteita ymmärryksessämme VTE-ennaltaehkäisyn toteuttamiseen sairaalapotilailla. Pyrimme tunnistamaan sairaalahoidossa olevat alaryhmät, joilla on erityisen suuri VTE-riski. Parannettu ja uusi automaattinen sähköinen hälytysjärjestelmä helpottaa tätä tunnistamista. Uusi hälytysjärjestelmämme on paljon tiukempi kuin aikaisempi protokollamme. Uudessa hälytyksessä on kolme peräkkäistä näyttöä aiemman version yhden hälytysnäytön sijaan.

Tämä tietokoneistettu järjestelmä tunnistaa sairaalahoidossa olevat potilaat, joilla on suuri laskimotromboembolian riski, ja analysoi heidän tiedot selvittääkseen, ovatko he saaneet tromboprofylaksiamääräyksiä. Jos järjestelmä tunnistaa korkean riskin potilaan, jolla ei ole tromboprofylaksiamääräyksiä, tilauksen määräävälle lääkärille annetaan sarja kehotteita. Lääkäriä, jonka potilaalla on laskimotromboemboliariski, pyydetään aloittamaan ennaltaehkäisy. Jos automaattista pyyntöä ei noudateta, sarja hälytyksiä kysyy syitä ehkäisevien toimenpiteiden pidättämiseen. Lisäkehotteet johtavat keskitettyyn tietokoneella luotuun asteittaisten kompressiosukkien tilaukseen, ellei lääkäri kieltäydy ja poista tilauksen valintaa. Tärkeitä varoituksia ovat mm. ajantasainen valikoima farmakologisia aineita, munuaispuhdistumaan perustuvat annokset ja tilaajalääkärin dokumentaatio syistä, joiden vuoksi estohoito on jäänyt pois.

Seuraamme kaikkia riskipotilaita, joiden lääkärit ovat saaneet hälytyksen. Selvitämme, onko potilaalla 90 päivän kuluessa kehittynyt oireinen syvä laskimotukos tai PE. Pitkittäinen sairauskertomus helpottaa seurantaa sairaalasta kotiutumisen jälkeen.

Tämän uuden hälytysjärjestelmän avulla tunnistamme potilaat, joilla on suuri laskimotromboembolian riski, maksimoimme laskimotromboembolian ennaltaehkäisyn toteutuksen, opimme perusteet lääkäreiden pidättäytymiselle antikoagulanteista tai mekaanisesta ennaltaehkäisystä joillakin korkean riskin potilailla ja testaamme, onko tämä uusi elektroninen interventio vähentää kliinisesti merkittäviä PE- ja DVT-jaksoja. Tämän ohjelman menestys tarjoaa hyödyllisen mallin VTE:n ehkäisystrategioiden levittämiselle valtakunnallisesti ja maailmanlaajuisesti.