3-экранное электронное оповещение

Предыстория и значение:

Масштабы проблемы: ВТЭ является третьим наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием (более распространены инфаркт и инсульт), но это наиболее предотвратимая медицинская проблема среди пациентов, госпитализированных с другими заболеваниями. ТГВ часто вызывает хроническую венозную недостаточность, потенциально инвалидизирующее и болезненное состояние, снижающее качество жизни. Острая ТЭЛА может привести к смерти или инвалидизации хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. В одном исследовании сообщалось, что после выписки из краткосрочного пребывания в больнице частота ТГВ составила 48 случаев на 100 000, а частота ТЭЛА (с ТГВ или без него) — 23 случая на 100 000.9 Кроме того, частота ВТЭ резко возрастает с возрастом.10-11 Клинические проявления ТГВ часто включают отек, боль и изменение цвета конечностей и могут привести к ТЭЛА. Проявления ТЭЛА могут включать одышку, плевритную боль, кашель и кровохарканье или могут протекать бессимптомно.12-13 28-дневная смертность от первого эпизода ВТЭ тревожно высока, примерно 11%.14 Кроме того, сообщается, что 3-месячная смертность от ТЭЛА достигает 17%.15 Тем не менее, соответствующая профилактика с использованием антикоагулянтов, механических мер или комбинации антикоагулянтов и механических мер может предотвратить большинство эпизодов ВТЭ16. Например, такие простые механические меры, как низкотехнологичные и недорогие градуированные компрессионные чулки, могут снизить частоту ВТЭ.16a, 16б, 16в

Бремя для пациентов: ВТЭ связана с осложнениями, включая рецидив ТГВ или ТЭЛА, хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию, смерть или последующее развитие посттромботического синдрома. Риск рецидива ВТЭ является максимальным в течение 6-12 месяцев после первого эпизода и продолжается не менее 10 лет17 и является фактором риска смерти после ТЭЛА18. Посттромботический синдром может иметь разрушительные последствия для качества жизни пациентов и связан с венозной гипертензией, которая может вызывать боль, отек, изменения кожи, варикозное расширение вен и кожные язвы. Дисфункция клапана, которая может привести к венозной гипертензии, чаще всего вызвана предшествующим ТГВ.19 Кумулятивная частота развития посттромботического синдрома после ВТЭ высока: 17% через год, 23% через 2 года и 29% через 8 лет, причем 30% этих случаев классифицируются как тяжелые [20].

Бремя для общества: Прямые медицинские расходы системы здравоохранения США, связанные с событиями и осложнениями ВТЭ, составляют не менее 600 миллионов долларов в год. По оценкам Буллано и его коллег [21], планы управляемого медицинского обслуживания оплачиваются в среднем в размере 3131 долл. США за каждый случай ТГВ, 6424 долл. США за инцидент ТЭЛА и 12 200 долларов США за комбинированное событие ТГВ плюс ТЭЛА. Регистр 2004 г., включающий 5451 пациента с подтвержденным ультразвуком ТГВ в 183 учреждениях США, показал, что ТГВ привел к госпитализации у 80% тех, у кого был диагностирован амбулаторно. Те, у кого изначально был диагностирован ТГВ в стационаре, оставались в больнице в среднем 12 дней.7

Роль компьютеризированных систем оказания медицинской помощи:

Использование компьютеризированного ввода врачебных назначений (CPOE) растет и в настоящее время используется примерно в 10% больниц США.22 В сочетании с поддержкой принятия клинических решений он представляет собой уникальный и важный инструмент для улучшения решений о размещении заказов, тем самым снижая количество ошибок при лечении, ошибок расшифровки, снижая частоту нежелательных явлений и повышая соответствие клиническим руководствам, основанным на фактических данных.23 Это приводит к общему улучшению ухода за пациентами. Растет признание важности и полезности технологии CPOE, и в настоящее время по всей стране предпринимаются согласованные усилия по ее внедрению во всех больницах и частных клиниках. Программы CPOE представляют собой прекрасную платформу для внедрения рекомендаций по клинической практике, тем самым изменяя поведение врачей.

В Brigham and Women's Hospital мы разработали электронную систему оповещения, которая интегрирована с системой CPOE, но работает независимо. Мы создали критерии оценки риска, по которым система определяет риск ТГВ или ТЭЛА для конкретного пациента. Вся информация, необходимая для проведения этой оценки риска, хранится в компьютерной системе, что позволяет выполнять процесс в автоматическом режиме. Система в соответствии с существующими критериями определяет, следует ли генерировать оповещение. Для этого система проверяет наличие текущих заказов на профилактику, используя систему CPOE Brigham and Women's Hospital. Наличие предписаний класса лекарств для антикоагулянтов или предписаний общего ухода для механической профилактики не позволяет компьютеру выдавать предупреждение. Мы усовершенствуем эту компьютеризированную систему, чтобы выдавать серию предупреждений, предоставляющих больше информации, связанной с назначением или отказом от тромбопрофилактики. Мы стремимся проверить эту новую систему в предлагаемом нами исследовании.

В Brigham and Women's Hospital мы также используем многочисленные амбулаторные электронные медицинские карты и стационарные системы CPOE, чтобы облегчить процесс согласования лекарств до, во время и после пребывания в больнице. Эта система объединяет данные о лекарствах из электронных медицинских карт (EMR) и систем CPOE, чтобы врачи могли эффективно создавать точный список лекарств перед госпитализацией. Информация, собранная с помощью этого приложения, впоследствии поддерживает написание врачебными распоряжениями о госпитализации и выписке, проведение оценки при поступлении медсестрами и сверку стационарных распоряжений фармацевтами. Таким образом, истории лечения легко переносятся во время перехода от стационарной госпитализации к выписке на дому, в реабилитацию или в учреждения квалифицированного сестринского ухода. Эта эффективная система позволит нам тщательно документировать использование или неиспользование заказов на тромбопрофилактику. Кроме того, в течение 90 дней после выписки из больницы мы сможем отслеживать назначения для профилактики тромбообразования, используя комбинацию электронной программы сверки амбулаторных рецептов Brigham and Women's Hospital и собственной разработки Partners EMR, Longitudinal Medical Record.

Продольная медицинская карта используется нашими амбулаторными клиниками для записи информации о посещении клиники, такой как анамнез, заметки, проблемы, лекарства и аллергии, и предоставляет результаты стационарных и амбулаторных тестов, включая визуализирующие исследования и лабораторные анализы крови, из 7 партнерских учреждений. : Больница Бригама и женщин, Больница общего профиля Массачусетса, Онкологический институт Даны Фарбер, Больница Ньютона Уэлсли, Медицинский центр Норт-Шор, Больница Фолкнера и Реабилитационная больница Сполдинга. Продольная медицинская карта особенно полезна для наблюдения за пациентами, которые могут пройти обследование по поводу новой проблемы, такой как внезапное начало одышки, в пригородной больнице, такой как больница Ньютона Уэллсли, после предыдущей госпитализации в женскую больницу Бригама для лечения осложненное соматическое заболевание с высоким риском ВТЭ. В нашем рандомизированном испытании электронных предупреждений о профилактике ВТЭ в 2005 году8 мы полагались на Продольную медицинскую карту для достижения 94% последующего наблюдения за 90 дней всех пациентов, зарегистрированных в Brigham and Women's Hospital.

В период с 2000 по 2004 год мы разработали компьютерную систему оповещения для профилактики ВТЭ и протестировали ее в большом рандомизированном контролируемом исследовании в Brigham and Women's Hospital. Система была связана с базой данных пациентов, выявляя пациентов с высоким риском ВТЭ (определяется как ≥ 4 балла и показано в таблице 1), которые не получали профилактику. Пациенты с высоким риском, не получавшие профилактику ВТЭ, были рандомизированы в группу вмешательства, в которой их врачи получали электронное предупреждение, или в контрольную группу, в которой врачи не были предупреждены. У пациентов в группе вмешательства наблюдалось снижение частоты симптоматических ВТЭ на 41% в течение 90 дней без увеличения риска больших или малых кровотечений. Однако профилактические мероприятия были назначены только 33,5% пациентов группы вмешательства. Для остальных пациентов (66,5%) нас удивило, что врачи отказались от предложенного вмешательства — начала профилактики ВТЭ.

По-прежнему существуют значительные возможности для электронной методологии и технологии для увеличения показателей профилактики и снижения показателей ВТЭ. Поэтому мы сосредоточим эти новые исследовательские инициативы на улучшении наших текущих методов и стратегий для дальнейшего снижения заболеваемости ВТЭ.

Значение предлагаемых нами исследований:

Наши проекты будут направлены на устранение некоторых пробелов в нашем понимании вопросов, связанных с профилактикой ВТЭ у госпитализированных пациентов. Мы стремимся выявить подгруппы госпитализированного населения с особенно высоким риском ВТЭ. Усовершенствованная и новая автоматизированная система электронного оповещения облегчит эту идентификацию. Наша новая система оповещения будет гораздо более строгой, чем наш предыдущий протокол. Новое оповещение будет иметь три последовательных экрана, а не один экран оповещения, как в предыдущей версии.

Эта компьютеризированная система будет выявлять госпитализированных пациентов с высоким риском ВТЭ и анализировать их записи, чтобы определить, получали ли они предписания о тромбопрофилактике. Если система обнаружит любого пациента с высоким риском, у которого нет назначений на тромбопрофилактику, то врач, назначивший лечение, получит серию подсказок. Врачу, пациенту которого грозит ВТЭ, будет предложено провести профилактику. Если автоматический запрос не будет выполнен, серия предупреждений будет запрашивать причины отказа от превентивных мер. Дальнейшие подсказки приведут к централизованному компьютерному заказу градуированных компрессионных чулок, если только врач не откажется и не отменит выбор этого заказа. Важные элементы предупреждений включают актуальный выбор фармакологических препаратов, дозы, основанные на почечном клиренсе, и документирование причин отказа от профилактики лечащим врачом.

Мы будем следить за всеми пациентами с высоким риском, врачи которых получили предупреждение. В течение 90 дней мы определим, развился ли у пациента симптоматический ТГВ или ТЭЛА. Продольная медицинская карта облегчит последующее наблюдение после выписки из больницы.

С помощью этой новой системы оповещения мы будем выявлять пациентов с высоким риском ВТЭ, максимально внедрять профилактику ВТЭ, изучать причины, по которым врачи отказываются от антикоагулянтной или механической профилактики у некоторых пациентов с высоким риском, и проверять, действительно ли эта новая электронная вмешательство снижает клинически значимые эпизоды ТЭЛА и ТГВ. Успех этой программы послужит полезной моделью для распространения стратегий профилактики ВТЭ в стране и во всем мире.