Alerte électronique à 3 écrans

Contexte et signification :

Portée du problème : la TEV est la troisième maladie cardiovasculaire la plus courante (les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux sont plus fréquents), mais c'est le problème médical le plus évitable chez les patients hospitalisés pour d'autres maladies. La TVP provoque souvent une insuffisance veineuse chronique, une affection potentiellement invalidante et douloureuse qui diminue la qualité de vie. L'EP aiguë peut entraîner la mort ou une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique invalidante. Après la sortie d'un séjour hospitalier de courte durée, une étude a rapporté que l'incidence de la TVP était de 48 pour 100 000 et l'incidence de l'EP (avec ou sans TVP) était de 23 pour 100 000.9 De plus, l'incidence de la TEV augmente considérablement avec l'âge.10-11 Les manifestations cliniques de la TVP comprennent souvent un gonflement, une douleur et une décoloration des extrémités et peuvent conduire à une EP. Les manifestations de l'EP peuvent inclure la dyspnée, la douleur pleurale, la toux et l'hémoptysie ou peuvent être asymptomatiques.12-13 Le taux de mortalité à 28 jours pour un premier événement de TEV est alarmant, environ 11 %.14 De plus, des taux de mortalité à 3 mois pour l'EP ont été rapportés aussi élevés que 17 %.15 Cependant, une prophylaxie appropriée - utilisant des anticoagulants, des mesures mécaniques ou à la fois des anticoagulants et des mesures mécaniques - peut prévenir la plupart des épisodes de TEV16. Par exemple, des mesures mécaniques aussi simples que « low tech » et des bas de contention gradués peu coûteux peuvent réduire les taux de TEV.16a, 16b, 16c

Fardeau pour les patients : la TEV est associée à des complications, notamment la récidive de la TVP ou de l'EP, l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique, le décès ou le développement ultérieur d'un syndrome post-thrombotique. Le risque de récidive de la TEV est le plus élevé dans les 6 à 12 mois suivant le premier événement et se poursuit pendant au moins 10 ans,17 et constitue un facteur de risque de décès après une EP.18 Le syndrome post-thrombotique peut avoir des effets dévastateurs sur la qualité de vie des patients et est associé à une hypertension veineuse pouvant entraîner des douleurs, des œdèmes, des modifications cutanées, des varices et des ulcères cutanés. Le dysfonctionnement valvulaire, qui peut entraîner une hypertension veineuse, est le plus souvent causé par une TVP antérieure.19 L'incidence cumulée du développement d'un syndrome post-thrombotique après un événement de TEV est élevée : 17 % à un an, 23 % à 2 ans et 29 % à 8 ans, avec 30 % de ces cas classés comme graves.20

Fardeau pour la société : les coûts médicaux directs pour le système de soins de santé des États-Unis liés aux événements et aux complications de la TEV s'élèvent à environ 600 millions de dollars par an. Bullano et ses collègues21 estiment que les régimes de soins gérés paient une médiane de 3 131 $ par incident TVP, 6 424 $ par incident EP et 12 200 $ pour un événement combiné TVP plus EP. Un registre de 2004 de 5 451 patients atteints de TVP confirmée par échographie dans 183 établissements aux États-Unis a révélé que la TVP entraînait une hospitalisation chez 80 % des personnes diagnostiquées en ambulatoire. Les personnes initialement diagnostiquées avec une TVP en tant que patients hospitalisés sont restées hospitalisées pendant une durée médiane de 12 jours.7

Rôle des systèmes informatisés de prestation de soins de santé :

L'utilisation de la saisie informatisée des ordonnances médicales (CPOE) est en croissance et est actuellement utilisée dans environ 10 % des hôpitaux américains.22 Lorsqu'il est lié à l'aide à la décision clinique, il fournit un outil unique et important pour améliorer les décisions de prescription, réduisant ainsi les erreurs de médication, les erreurs de transcription, diminuant la fréquence des événements indésirables liés aux médicaments et augmentant la conformité aux directives cliniques fondées sur des données probantes.23 Cela conduit à une amélioration globale des soins aux patients. Il y a une reconnaissance croissante de l'importance et de l'utilité de la technologie CPOE, et actuellement, il y a un effort concerté à l'échelle nationale pour la mettre en œuvre dans tous les hôpitaux et cabinets privés. Les programmes CPOE offrent une excellente plate-forme pour accroître la mise en œuvre des lignes directrices de pratique clinique, modifiant ainsi le comportement des médecins.

Au Brigham and Women's Hospital, nous avons développé un système d'alerte électronique, qui est intégré au système CPOE mais fonctionne de manière indépendante. Nous avons créé des critères de score de risque par lesquels le système détermine le risque de TVP ou d'EP pour un patient particulier. Toutes les informations nécessaires à la réalisation de cette évaluation des risques sont stockées dans le système informatique, ce qui permet au processus de s'exécuter de manière automatisée. Le système selon les critères actuels détermine s'il faut générer une alerte. Pour ce faire, le système vérifie l'existence d'ordonnances de prophylaxie en cours, à l'aide du système CPOE du Brigham and Women's Hospital. La présence d'ordonnances de classe de médicaments pour les anticoagulants ou d'ordonnances de soins généraux pour la prophylaxie mécanique empêche l'ordinateur d'émettre une alerte. Nous améliorerons ce système informatisé pour produire une série d'alertes qui fourniront plus d'informations liées à la prescription ou à l'omission d'une thromboprophylaxie. Nous visons à tester ce nouveau système dans notre étude proposée.

Au Brigham and Women's Hospital, nous tirons également parti de l'utilisation des multiples dossiers médicaux électroniques des patients externes et des systèmes CPOE des patients hospitalisés pour faciliter le processus de bilan comparatif des médicaments avant, pendant et après le séjour à l'hôpital. Ce système regroupe les données sur les médicaments des dossiers médicaux électroniques (DME) et des systèmes CPOE afin que les cliniciens puissent générer efficacement une liste précise des médicaments avant l'admission. Les informations recueillies à l'aide de cette application appuient ensuite la rédaction des ordonnances d'admission et de sortie par les médecins, la réalisation de l'évaluation d'admission par les infirmières et le rapprochement des ordonnances des patients hospitalisés par les pharmaciens. Les antécédents médicamenteux sont ainsi transférés de manière transparente lors de la transition des soins, de l'admission en hospitalisation à la sortie vers le domicile, la réadaptation ou les établissements de soins infirmiers qualifiés. Ce système efficace nous permettra de documenter soigneusement l'utilisation ou l'omission des ordonnances de thromboprophylaxie. De plus, pour un suivi de 90 jours, nous serons en mesure de suivre les ordonnances de thromboprophylaxie après la sortie de l'hôpital en utilisant une combinaison du programme de rapprochement électronique des ordonnances ambulatoires de la pharmacie du Brigham and Women's Hospital et du DME développé en interne par Partners, le dossier médical longitudinal.

Le dossier médical longitudinal est utilisé par nos cliniques externes pour enregistrer des informations sur les visites cliniques telles que les antécédents, les notes, les problèmes, les médicaments et les allergies, et fournit les résultats des tests des patients hospitalisés et externes, y compris les tests d'imagerie et les tests sanguins de laboratoire, de 7 institutions affiliées aux partenaires. : Brigham and Women's Hospital, Massachusetts General Hospital, Dana Farber Cancer Institute, Newton Wellesley Hospital, North Shore Medical Center, Faulkner Hospital et Spaulding Rehabilitation Hospital. Le dossier médical longitudinal est particulièrement utile pour suivre les patients qui pourraient subir une évaluation pour un nouveau problème, tel qu'un essoufflement soudain, dans un hôpital de banlieue tel que l'hôpital Newton Wellesley, après une hospitalisation antérieure au Brigham and Women's Hospital pour le traitement de une maladie médicale compliquée avec un risque élevé de TEV. Dans notre essai randomisé de 2005 sur les alertes électroniques pour la prophylaxie de la TEV8, nous nous sommes appuyés sur le dossier médical longitudinal pour obtenir un suivi de 94 % à 90 jours de tous les patients inscrits au Brigham and Women's Hospital.

Entre 2000 et 2004, nous avons développé un système d'alerte généré par ordinateur pour la prophylaxie de la TEV et l'avons testé dans un vaste essai contrôlé randomisé au Brigham and Women's Hospital. Le système était lié à la base de données des patients, identifiant les patients à haut risque de TEV (définis comme ≥ 4 points de score et indiqués dans le tableau 1) qui ne recevaient pas de prophylaxie. Les patients à haut risque ne recevant pas de prophylaxie de la TEV ont été randomisés dans un groupe d'intervention dans lequel leurs médecins ont reçu une alerte électronique ou dans un groupe témoin dans lequel les médecins n'ont pas été alertés. Les patients du groupe d'intervention ont connu une réduction de 41 % de l'incidence des événements symptomatiques de TEV dans les 90 jours, sans augmentation du risque d'hémorragie majeure ou mineure. Cependant, des mesures prophylactiques n'ont été prescrites que pour 33,5 % des patients du groupe d'intervention. Pour les patients restants (66,5 %), nous avons été surpris que les médecins aient refusé de mettre en œuvre l'intervention suggérée, l'initiation de la prophylaxie de la TEV.

Il existe encore une marge considérable pour la méthodologie et la technologie électroniques pour augmenter les taux de prophylaxie et réduire les taux de TEV. Par conséquent, nous concentrerons ces nouvelles initiatives d'étude sur l'amélioration de nos méthodes et stratégies actuelles afin de réduire davantage l'incidence de la TEV.

Importance de nos études proposées :

Nos projets combleront plusieurs lacunes dans notre compréhension des enjeux liés à la mise en œuvre de la prophylaxie de la TEV chez les patients hospitalisés. Notre objectif est d'identifier les sous-groupes de la population hospitalisée qui présentent un risque particulièrement élevé de TEV. Un nouveau système d'alerte électronique automatisé amélioré facilitera cette identification. Notre nouveau système d'alerte sera beaucoup plus rigoureux que notre protocole précédent. La nouvelle alerte aura trois écrans séquentiels au lieu de l'écran d'alerte unique que nous avions dans la version précédente.

Ce système informatisé identifiera les patients hospitalisés à haut risque de TEV et analysera leurs dossiers pour déterminer s'ils ont reçu des ordonnances de thromboprophylaxie. Si le système identifie un patient à haut risque qui n'a pas reçu d'ordonnance de thromboprophylaxie, une série d'invites sera envoyée au médecin prescripteur. Le médecin dont le patient est à risque de TEV sera invité à instituer une prophylaxie. Si la demande automatisée n'est pas suivie, une série d'alertes demandera les raisons du refus des mesures préventives. D'autres invites conduiront à une commande centralisée générée par ordinateur de bas à compression graduée, à moins que le médecin ne se retire et désélectionne cette commande. Les éléments importants des alertes comprennent une sélection à jour d'agents pharmacologiques, des doses basées sur la clairance rénale et la documentation des raisons du refus de la prophylaxie par le médecin prescripteur.

Nous suivrons tous les patients à haut risque dont les médecins ont reçu une alerte. Nous déterminerons si dans les 90 jours, le patient a développé une TVP ou une EP symptomatique. Le dossier médical longitudinal facilitera le suivi après la sortie de l'hôpital.

Grâce à l'utilisation de ce nouveau système d'alerte, nous identifierons les patients à haut risque de TEV, maximiserons la mise en œuvre de la prophylaxie de la TEV, apprendrons les raisons pour lesquelles les médecins refusent l'anticoagulant ou la prophylaxie mécanique chez certains patients à haut risque et testerons si ce nouveau système électronique l'intervention réduit les épisodes cliniquement importants d'EP et de TVP. Le succès de ce programme fournira un modèle utile pour la diffusion des stratégies de prévention de la TEV à l'échelle nationale et mondiale.