3-ekranowy alert elektroniczny

Tło i znaczenie:

Zakres problemu: ŻChZZ jest trzecią pod względem częstości występowania chorobą sercowo-naczyniową (częściej występują zawały serca i udary mózgu), ale wśród pacjentów hospitalizowanych z powodu innych chorób jest problemem medycznym, któremu najłatwiej jest zapobiegać. DVT często powoduje przewlekłą niewydolność żylną, potencjalnie powodującą niepełnosprawność i bolesną chorobę, która obniża jakość życia. Ostra PE może spowodować śmierć lub inwalidztwo przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego. W jednym badaniu po wypisaniu z krótkotrwałego pobytu w szpitalu częstość występowania DVT wynosiła 48 na 100 000, a częstość występowania PE (z DVT lub bez) wynosiła 23 na 100 000.9 Ponadto częstość występowania ŻChZZ wzrasta dramatycznie wraz z wiekiem 10-11 Objawy kliniczne DVT często obejmują obrzęk, ból i przebarwienia kończyn i mogą prowadzić do PE. Objawy PE mogą obejmować duszność, ból opłucnowy, kaszel i krwioplucie lub mogą przebiegać bezobjawowo.12-13 Śmiertelność w ciągu 28 dni w przypadku pierwszego zdarzenia ŻChZZ jest alarmująco wysoka i wynosi około 11%.14 Ponadto odnotowano 3-miesięczną śmiertelność z powodu PE na poziomie 17%.15 Jednak odpowiednia profilaktyka – stosowanie antykoagulantów, środków mechanicznych lub obu antykoagulantów i środków mechanicznych – może zapobiec większości epizodów ŻChZZ16. Na przykład środki mechaniczne tak proste, jak „niskie technologie” i niedrogie pończochy o stopniowanym ucisku mogą zmniejszyć częstość ŻChZZ.16a, 16b, 16c

Obciążenie dla pacjentów: ŻChZZ wiąże się z powikłaniami, w tym nawrotami ZŻG lub ZP, przewlekłym zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym, zgonem lub późniejszym rozwojem zespołu pozakrzepowego. Ryzyko nawrotu ŻChZZ jest największe w ciągu 6-12 miesięcy od pierwszego zdarzenia i utrzymuje się przez co najmniej 10 lat,17 i jest czynnikiem ryzyka zgonu po PE.18 Zespół pozakrzepowy może mieć niszczący wpływ na jakość życia pacjentów i jest związany z nadciśnieniem żylnym, które może powodować ból, obrzęki, zmiany skórne, żylaki i owrzodzenia skóry. Dysfunkcja zastawek, która może prowadzić do nadciśnienia żylnego, jest najczęściej spowodowana przebytą ZŻG.19 Skumulowana częstość występowania zespołu pozakrzepowego po epizodzie ŻChZZ jest wysoka: 17% po roku, 23% po 2 latach i 29% po 8 latach, przy czym 30% tych przypadków sklasyfikowano jako ciężkie.20

Obciążenie dla społeczeństwa: Bezpośrednie koszty medyczne dla systemu opieki zdrowotnej Stanów Zjednoczonych związane ze zdarzeniami i powikłaniami ŻChZZ wynoszą około co najmniej 600 milionów dolarów rocznie. Bullano i współpracownicy21 szacują, że plany zarządzanej opieki przynoszą średnio 3131 USD za incydent DVT, 6424 USD za incydent PE i 12200 USD za zdarzenie połączone DVT i PE. Rejestr 5451 pacjentów z zakrzepicą żył głębokich potwierdzoną ultrasonograficznie w 183 instytucjach w Stanach Zjednoczonych z 2004 roku wykazał, że zakrzepica żył głębokich doprowadziła do hospitalizacji u 80% pacjentów zdiagnozowanych jako pacjenci ambulatoryjni. Osoby, u których początkowo zdiagnozowano DVT jako pacjenci hospitalizowani, pozostawali hospitalizowani średnio przez 12 dni.7

Rola skomputeryzowanych systemów opieki zdrowotnej:

Wykorzystanie skomputeryzowanego wprowadzania zleceń lekarskich (CPOE) rośnie i jest obecnie wykorzystywane w około 10% szpitali w USA.22 W połączeniu ze wspomaganiem decyzji klinicznych zapewnia unikalne i ważne narzędzie do poprawy decyzji dotyczących zamówień, zmniejszając w ten sposób błędy w leczeniu, błędy w transkrypcji, zmniejszając częstotliwość działań niepożądanych leków i zwiększając zgodność z wytycznymi klinicznymi opartymi na dowodach.23 Prowadzi to do ogólnej poprawy opieki nad pacjentem. Rośnie uznanie znaczenia i użyteczności technologii CPOE, a obecnie w całym kraju podejmowane są wspólne wysiłki w celu wdrożenia jej we wszystkich szpitalach i prywatnych gabinetach. Programy CPOE stanowią doskonałą platformę do zwiększenia wdrażania wytycznych praktyki klinicznej, zmieniając w ten sposób zachowanie lekarzy.

W Brigham and Women's Hospital opracowaliśmy elektroniczny system ostrzegania, który jest zintegrowany z systemem CPOE, ale działa niezależnie. Stworzyliśmy kryteria oceny ryzyka, według których system określa ryzyko DVT lub PE dla konkretnego pacjenta. Wszystkie informacje potrzebne do przeprowadzenia tej oceny ryzyka są przechowywane w systemie komputerowym, dzięki czemu proces przebiega w sposób zautomatyzowany. System na podstawie obecnych kryteriów określa, czy wygenerować alert. W tym celu system sprawdza, czy istnieją aktualne zlecenia na profilaktykę, korzystając z systemu CPOE Brigham and Women's Hospital. Obecność zaleceń lekarskich dotyczących leków przeciwkrzepliwych lub ogólnych zaleceń dotyczących profilaktyki mechanicznej uniemożliwia komputerowi wygenerowanie alertu. Udoskonalimy ten skomputeryzowany system, aby generować serię alertów, które dostarczają więcej informacji związanych z przepisywaniem lub pominięciem profilaktyki przeciwzakrzepowej. Naszym celem jest przetestowanie tego nowego systemu w naszym proponowanym badaniu.

W Brigham and Women's Hospital wykorzystujemy również liczne systemy elektronicznej dokumentacji medycznej pacjentów ambulatoryjnych oraz szpitalne systemy CPOE, aby ułatwić proces uzgadniania leków przed, w trakcie i po pobycie w szpitalu. System ten agreguje dane dotyczące leków z elektronicznej dokumentacji medycznej (EMR) i systemów CPOE, dzięki czemu klinicyści mogą skutecznie generować dokładną listę leków przed przyjęciem do szpitala. Informacje zebrane za pomocą tej aplikacji wspomagają następnie pisanie przez lekarzy zleceń przyjęć i wypisów, przeprowadzanie oceny przyjęć przez pielęgniarki oraz uzgadnianie zleceń szpitalnych przez farmaceutów. Historie leków są zatem bezproblemowo przenoszone podczas przejścia opieki od przyjęcia pacjenta do wypisu do domu, rehabilitacji lub wykwalifikowanej opieki pielęgniarskiej. Ten wydajny system pozwoli nam dokładnie udokumentować stosowanie lub zaniechanie zaleceń dotyczących profilaktyki przeciwzakrzepowej. Ponadto przez 90 dni będziemy mogli śledzić recepty na profilaktykę przeciwzakrzepową po wypisie ze szpitala, korzystając z kombinacji elektronicznego programu ambulatoryjnego uzgadniania recept dla pacjentów Brigham i apteki Szpitala Kobiecego oraz wewnętrznie opracowanego przez Partnerów EMR, podłużnej dokumentacji medycznej.

Podłużna dokumentacja medyczna jest używana przez nasze przychodnie do rejestrowania informacji o wizycie klinicznej, takich jak historia, notatki, problemy, leki i alergie, oraz zawiera wyniki badań szpitalnych i ambulatoryjnych, w tym badań obrazowych i laboratoryjnych badań krwi, z 7 instytucji stowarzyszonych z Partnerami : Brigham and Women's Hospital, Massachusetts General Hospital, Dana Farber Cancer Institute, Newton Wellesley Hospital, North Shore Medical Center, Faulkner Hospital i Spaulding Rehabilitation Hospital. Podłużna dokumentacja medyczna jest szczególnie przydatna do śledzenia pacjentów, którzy mogą zostać poddani ocenie pod kątem nowego problemu, takiego jak nagła duszność, w podmiejskim szpitalu, takim jak szpital Newton Wellesley, po uprzedniej hospitalizacji w szpitalu Brigham i szpitalu kobiecym w celu leczenia skomplikowana choroba medyczna z wysokim ryzykiem ŻChZZ. W naszej randomizowanej próbie z 2005 r. dotyczącej elektronicznych alertów dotyczących profilaktyki ŻChZZ, 8 oparliśmy się na podłużnej dokumentacji medycznej, aby osiągnąć 94% obserwacji po 90 dniach wszystkich pacjentów zapisanych do Brigham and Women's Hospital.

W latach 2000-2004 opracowaliśmy generowany komputerowo system ostrzegania w profilaktyce ŻChZZ i przetestowaliśmy go w dużym randomizowanym badaniu kontrolowanym w Brigham and Women's Hospital. System połączono z bazą danych pacjentów, identyfikując pacjentów z grupy wysokiego ryzyka ŻChZZ (zdefiniowanej jako ≥ 4 punkty i przedstawionej w Tabeli 1), którzy nie otrzymywali profilaktyki. Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka, którzy nie otrzymywali profilaktyki ŻChZZ, zostali losowo przydzieleni do grupy interwencyjnej, w której ich lekarze otrzymali elektroniczne powiadomienie lub do grupy kontrolnej, w której lekarze nie zostali powiadomieni. Pacjenci z grupy interwencyjnej doświadczyli 41% zmniejszenia częstości występowania objawowych zdarzeń ŻChZZ w ciągu 90 dni, bez wzrostu ryzyka większego lub mniejszego krwawienia. Jednak środki profilaktyczne zostały przepisane tylko 33,5% pacjentów w grupie interwencyjnej. W przypadku pozostałych pacjentów (66,5%) byliśmy zaskoczeni, że lekarze odmówili wdrożenia sugerowanej interwencji, czyli rozpoczęcia profilaktyki ŻChZZ.

Nadal istnieją znaczne możliwości zastosowania metodologii i technologii elektronicznej w celu zwiększenia wskaźników profilaktyki i zmniejszenia częstości ŻChZZ. Dlatego te nowe inicjatywy badawcze skupimy się na ulepszeniu naszych obecnych metod i strategii w celu dalszego zmniejszenia częstości występowania ŻChZZ.

Znaczenie proponowanych przez nas badań:

Nasze projekty będą dotyczyć kilku luk w naszym rozumieniu zagadnień związanych z wdrażaniem profilaktyki ŻChZZ u pacjentów hospitalizowanych. Naszym celem jest zidentyfikowanie podgrup w hospitalizowanej populacji, które są szczególnie narażone na VTE. Udoskonalony i nowatorski automatyczny elektroniczny system ostrzegania ułatwi tę identyfikację. Nasz nowy system ostrzegania będzie znacznie bardziej rygorystyczny niż nasz poprzedni protokół. Nowy alert będzie miał trzy sekwencyjne ekrany zamiast pojedynczego ekranu alertu, który mieliśmy w poprzedniej wersji.

Ten skomputeryzowany system zidentyfikuje hospitalizowanych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka ŻChZZ i przeanalizuje ich dokumentację w celu ustalenia, czy otrzymali zalecenia dotyczące profilaktyki przeciwzakrzepowej. Jeśli system zidentyfikuje pacjenta wysokiego ryzyka, który nie ma skierowania na profilaktykę przeciwzakrzepową, lekarz zlecający otrzyma serię monitów. Lekarz, którego pacjent jest zagrożony ŻChZZ, zostanie poproszony o wdrożenie profilaktyki. Jeśli zautomatyzowane żądanie nie zostanie spełnione, seria alertów zapyta o powody wstrzymania środków zapobiegawczych. Dalsze monity doprowadzą do scentralizowanego, wygenerowanego komputerowo zamówienia pończoch o stopniowanym ucisku, chyba że lekarz zrezygnuje i odznaczy to zamówienie. Ważnymi elementami alertów są aktualny dobór środków farmakologicznych, dawki na podstawie klirensu nerkowego oraz dokumentacja przyczyn zaniechania profilaktyki przez lekarza zlecającego.

Będziemy śledzić wszystkich pacjentów wysokiego ryzyka, których lekarze otrzymali ostrzeżenie. Ustalimy, czy w ciągu 90 dni u pacjenta rozwinęła się objawowa ZŻG lub ZP. Podłużna dokumentacja medyczna ułatwi obserwację po wypisie ze szpitala.

Dzięki zastosowaniu tego nowatorskiego systemu ostrzegania będziemy identyfikować pacjentów z grupy wysokiego ryzyka ŻChZZ, maksymalizować wdrażanie profilaktyki ŻChZZ, poznawać powody wstrzymania przez lekarzy profilaktyki przeciwzakrzepowej lub mechanicznej u niektórych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka oraz sprawdzać, czy ta nowa elektroniczna interwencja zmniejsza klinicznie istotne epizody PE i DVT. Sukces tego programu zapewni użyteczny model rozpowszechniania strategii zapobiegania ŻChZZ w kraju i na świecie.