Klinicko-bakteriologická studie a vliv profylaxe stresových vředů na výskyt pneumonie související s ventilátorem

Studijní populace: Padesát pacientů obou pohlaví přijatých na lékařskou jednotku intenzivní péče a oddělení intenzivní péče na oddělení anesteziologie Maulana Azad Medical College a Lok Nayak Hospital, New Delhi (centrum terciární péče s 2000 lůžky), splňujících kritéria, bylo zařazeno a prospektivně sledováni do jednoho týdne po propuštění z jednotky intenzivní péče nebo do smrti.

Metodika: Pneumonie spojená s ventilátorem byla diagnostikována, když se na rentgenovém snímku hrudníku po 48 hodinách ventilace objevily nové a přetrvávající plicní infiltráty (nevysvětleno jinak) a byla splněna kterákoli dvě z následujících tří kritérií:

1. Teplota vyšší než 38oC nebo nižší než 35oC.
2. Leukocytóza ≥16 000 nebo leukopenie ≤ 3 000.
3. Hnisavý endotracheální aspirát a/nebo pozitivní kultivace endotracheálního aspirátu. Protokol studie: Všichni pacienti byli ventilováni orotracheální nebo tracheostomickou kanylou, která byla změněna pouze v případě, že byla zablokována nebo posunuta. Pacienti byli ventilováni v poloze na zádech s častým střídáním do pravostranné a levostranné polohy a všem pacientům byla zavedena nazogastrická sonda. U žádného z pacientů nebyla provedena profylaktická lokální orofaryngeální antibiotika a selektivní dekontaminace střeva. U všech pacientů byl v době intubace proveden základní krevní obraz. Následné počty byly provedeny, když bylo podezření na pneumonii na základě nástupu horečky, nových příznaků na hrudi, zhoršení ventilační potřeby a radiologicky nových infiltrátů. Základní rentgen hrudníku a kultivace endotracheálního aspirátu byly provedeny při intubaci a po 48 hodinách ventilace a následně byly provedeny při podezření na pneumonii nebo jiné plicní komplikace, 48 hodin po zjištění pneumonie, běžně jednou týdně, pokud nebyla zjištěna žádná pneumonie. Kultivace nasogastrického aspirátu byla provedena 3. a 7. den intubace a poté každý týden. Kolonizace žaludku byla diagnostikována, pokud bylo nalezeno více než 103 jednotek tvořících kolonie/ml. Po týdnu extubace bylo provedeno klinické vyšetření na pneumonii a rentgenové snímky hrudníku.

Způsob odběru vzorků: Endotracheální aspirát byl odebrán pomocí lapače hlenu za všech aseptických opatření. Nasogastrický (NG) aspirát byl odebrán ze zavedených NG zkumavek. Po odebrání počátečních 5 ml bylo dalších 10 ml tekutiny ve zkumavce odsáto do sterilní stříkačky a ihned transportováno do laboratoře ke zpracování.

Kultivační metoda: Byla provedena semikvantitativní kultivace endotracheálního aspirátu a nazogastrického aspirátu [6]. Odměřené množství aspirátu bylo naneseno na krevní agar a médium Mac-Conkey a po inkubaci byl proveden počet kolonií. Vzorek krve byl odebrán do glukózového bujónu a po inkubaci přes noc byly provedeny subkultury na krevním agaru a Mac-Conkeyho agaru. Byly pozorovány charakteristiky kolonií a identifikace byla provedena v souladu se standardními doporučeními. Citlivost organismů izolovaných z endotracheálního aspirátu byla stanovena diskovou difúzní technikou využívající Stokesovu metodu.

Seskupení pacientů: Pacienti zařazení do studie byli náhodně rozděleni do dvou skupin na náhodném základě. Jedné skupině byl podáván ranitidin (H2 blokátor) 50 mg i.v. každých 8 hodin jako profylaxe stresových vředů, zatímco druhá skupina dostávala sukralfát (povrchově aktivní látka) 1 g každých 6 hodin nazogastrickou sondou. Výskyt VAP v každé skupině byl zaznamenán a porovnán. Kolonizace žaludku v každé skupině byla monitorována semikvantitativní kultivací.

Studovanými rizikovými faktory byly věk, pohlaví, základní onemocnění, předchozí respirační onemocnění včetně chronické obstrukční nemoci dýchacích cest (CHOPN), předchozí hospitalizace, délka intubace, počet intubací, předchozí antibiotická terapie atd. Dalšími sledovanými parametry byly indikace mechanické ventilace a výsledek u pacientů s VAP. Statistické metody: Incidence, rizikové faktory, výsledek a antimikrobiální citlivost byly vypočteny v absolutních číslech a procentech. Porovnání vlivu ranitidinu vs. sukralfátu na výskyt VAP bylo provedeno pomocí chí kvadrát testu a vliv ranitidinu vs. sukralfátu na kolonizaci žaludku byl vypočten v absolutních číslech a procentech a porovnán. Všechny statistiky byly vypočteny pomocí softwaru SPSS. Hodnota P <0,05 byla považována za významnou.

Mezi sledované RIZIKOVÉ FAKTORY patří věk, pohlaví, základní onemocnění, předchozí CHOPN, předchozí hospitalizace, délka intubace, ne. intubace. Delší trvání závislosti na ventilátoru významně zvýšilo riziko VAP (hodnota p 0,001). Podobně se reintubace také ukázala jako jasný predisponující faktor pro VAP (viz tabulka 1).