Badanie kliniczno-bakteriologiczne i wpływ profilaktyki wrzodów stresowych na występowanie respiratorowego zapalenia płuc

Badana populacja: Pięćdziesięciu pacjentów obojga płci przyjętych na Oddział Intensywnej Terapii Medycznej i Oddział Intensywnej Terapii Oddziału Anestezjologii Kolegium Medycznego Maulana Azad i Szpitala Lok Nayak w New Delhi (ośrodek opieki trzeciego stopnia z 2000 łóżkami), spełniających kryteria, zostało włączonych i prospektywnie obserwacji do tygodnia po wypisaniu z oddziału intensywnej terapii lub do śmierci.

Metodologia: Zapalenie płuc związane z respiratorem rozpoznano, gdy na radiogramie klatki piersiowej po 48 godzinach wentylacji pojawiły się nowe i uporczywe nacieki w płucach (niewyjaśnione inaczej) i spełnione zostały dowolne dwa z następujących trzech kryteriów:

1. Temperatura wyższa niż 38oC lub niższa niż 35oC.
2. Leukocytoza ≥16 000 lub leukopenia ≤ 3000.
3. Ropna aspiracja z tchawicy i/lub dodatnia hodowla aspiracji z tchawicy. Protokół badania: Wszyscy pacjenci byli wentylowani przez rurkę ustno-tchawiczą lub tracheostomijną, którą wymieniano tylko w przypadku zablokowania lub przemieszczenia. Chorych wentylowano w pozycji leżącej z częstą zmianą pozycji na prawy i lewy bok, a u wszystkich pacjentów założono sondę nosowo-żołądkową. U żadnego z pacjentów nie wykonano profilaktycznej miejscowej antybiotykoterapii jamy ustnej i gardła oraz selektywnej dekontaminacji jelit. Wyjściową morfologię krwi wykonano u wszystkich pacjentów w momencie intubacji. Kolejne zliczenia wykonano, gdy podejrzewano zapalenie płuc na podstawie wystąpienia gorączki, nowych objawów w klatce piersiowej, pogorszenia wymagań wentylacyjnych i radiologicznie nowych nacieków. Wyjściowe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej i hodowlę aspiratu tchawicy wykonano podczas intubacji i po 48 godzinach wentylacji, a następnie wykonano w przypadku podejrzenia zapalenia płuc lub innych powikłań płucnych, 48 godzin po wykryciu zapalenia płuc, rutynowo raz w tygodniu, jeśli nie wykryto zapalenia płuc. Hodowlę aspiratu nosowo-żołądkowego wykonano w 3. i 7. dniu intubacji, a następnie co tydzień. Kolonizację żołądka rozpoznawano, gdy stwierdzono więcej niż 103 jednostki tworzące kolonie/ml. W ramach kontroli wykonano badanie kliniczne w kierunku zapalenia płuc oraz radiogramy klatki piersiowej po tygodniu ekstubacji.

Metoda pobierania próbek: Aspirat z tchawicy pobierano do pułapki na śluz z zachowaniem wszelkich środków aseptycznych. Aspirat nosowo-żołądkowy (NG) pobrano z założonych na stałe rurek NG. Po pobraniu początkowych 5 ml kolejne 10 ml płynu w probówce odessano do sterylnej strzykawki i natychmiast przetransportowano do laboratorium w celu opracowania.

Metoda hodowli: Wykonano półilościową hodowlę aspiratu tchawicy i aspiratu nosowo-żołądkowego [6]. Odmierzoną ilość aspiratu wysiano na agar z krwią i pożywkę Mac-Conkeya i po inkubacji zliczono kolonie. Próbkę krwi pobrano w bulionie glukozowym i po całonocnej inkubacji wykonano podhodowle na agarze z krwią i agarze Mac-Conkey. Obserwowano cechy kolonii i identyfikowano je zgodnie ze standardowymi zaleceniami. Wrażliwość drobnoustrojów wyizolowanych z aspiratu tchawicy oznaczano techniką dyfuzji krążkowej metodą Stokesa.

Grupowanie pacjentów: Pacjenci włączeni do badania zostali losowo podzieleni na dwie grupy. Jednej grupie podano ranitydynę (bloker H2) 50 mg i.v. co 8 godzin jako profilaktyka owrzodzeń stresowych, podczas gdy druga grupa otrzymywała sukralfat (środek powierzchniowo czynny) 1 g co 6 godzin przez sondę nosowo-żołądkową. Występowanie VAP w każdej grupie było rejestrowane i porównywane. Kolonizację żołądka w każdej grupie monitorowano za pomocą hodowli półilościowej.

Badanymi czynnikami ryzyka były wiek, płeć, choroba podstawowa, przebyta choroba układu oddechowego, w tym przewlekła obturacyjna choroba dróg oddechowych (POChP), wcześniejsza hospitalizacja, czas trwania intubacji, liczba intubacji, wcześniejsza antybiotykoterapia itp. Inne odnotowane parametry to wskazanie wentylacji mechanicznej i wynik leczenia pacjentów z VAP. Metody statystyczne: Częstość występowania, czynniki ryzyka, wynik i wrażliwość na środki przeciwdrobnoustrojowe obliczono w liczbach bezwzględnych i procentach. Porównanie wpływu ranitydyny i sukralfatu na występowanie VAP przeprowadzono za pomocą testu chi-kwadrat, a wpływ ranitydyny i sukralfatu na kolonizację żołądka obliczono w liczbach bezwzględnych i procentach i porównano. Wszystkie statystyki obliczono za pomocą oprogramowania SPSS. Wartość P <0,05 uznano za istotną.

Badane CZYNNIKI RYZYKA obejmują wiek, płeć, chorobę podstawową, wcześniejszą POChP, wcześniejszą hospitalizację, czas trwania intubacji, nie. intubacji. Dłuższy czas uzależnienia od respiratora istotnie zwiększał ryzyko VAP (wartość p 0,001). Podobnie, ponowna intubacja również okazała się wyraźnym czynnikiem predysponującym do VAP (patrz tabela 1).