Dialyzát na bázi citrátu versus acetát v bikarbonátové hemodialýze: Důsledky na hemodynamiku, koagulaci, acidobazický stav a elektrolyty

Úvod:

Koncentrát pro hydrogenuhličitanovou hemodialýzu okyselený citrónovou namísto méně fyziologické kyseliny octové byl v posledních 7 letech úspěšně implementován ve Spojených státech amerických [1-3]. Na rozdíl od tradiční regionální citrátové antikoagulace ovlivňuje malé množství citrátu použitého v kyselém koncentrátu (pouze 0,8 mmol/l; asi pětina koncentrace nutné k dosažení antikoagulace [1,4,5]) koncentraci vápníku a lokálně omezeným způsobem zvýšila aktivaci koagulace, což mělo za následek přibližně 10% snížení postdialyzačního ionizovaného kalcia a žádnou měřitelnou systémovou antikoagulaci [1]. Absence výrazných systémových dopadů souvisí jednak s nízkým množstvím použitého citrátu, ale také s rychlou přeměnou citrátu na bikarbonát probíhající v játrech a svalech a určující vyšší postdialyzační bikarbonátemii [1,6,7]. I přes rychlou clearance citrátu mají lokální důsledky odstranění vápníku z kaskády srážení krve měřitelné pozitivní účinky na životnost dialyzátoru v modalitě „reuse“ a na kvalitu dialýzy kvantifikovanou močovinou Kt/V [1,3]. Zlepšení clearance močoviny korelovalo s předpokládaným příznivým účinkem na propustnost vláken dialyzátorem zprostředkovaný intradialyzačními antikoagulačními vlastnostmi citrátu [1,3,8]. Vzhledem k důležitosti omezení aktivace koagulace související s biokompatibilitou probíhající v mimotělním oběhu [9–17] je velmi slibná dispozice jednoduchého způsobu její inhibice bez ovlivnění systémové koagulace a rizika krvácení [18].

I když tisíce pacientů byly v posledních letech léčeny hemodialyzačními tekutinami na bázi citronové namísto kyseliny octové, hemodynamická tolerance (snížení koncentrace ionizovaného vápníku a zvýšení bikarbonátamie by mohly vést k nižšímu intradialytickému krevnímu tlaku). 19-25]) a množství systémové aktivace koagulace ve vztahu ke každé z modalit nebyly zkoumány.

Cílem této randomizované, kontrolované, jednoduše zaslepené, zkřížené studie jednorázové dialyzační hydrogenuhličitanové hemodialýzy je podrobně popsat důsledky na systémovou hemodynamiku, aktivaci koagulace, acidobazický stav, rovnováhu vápníku a účinnost dialýzy použití citronové kyseliny namísto kyselina octová v hemodialyzačních tekutinách.

Metody a pacienti:

Do studie bude zařazeno 25 chronických hemodialyzovaných pacientů (15 mužů a 10 žen), dialyzovaných 3 až 4 hodiny třikrát týdně, klinicky stabilních a bez interkurentních onemocnění. Pomocí jednoduchého zaslepeného, ​​zkříženého designu budou pacienti randomizováni do dvou větví studie počínaje buď tradiční kyselinou octovou (modalita A) nebo dialyzátem kyseliny citrónové (modalita C). V následujících 3 týdnech bude modalita každý týden převedena na alternativní. Nakonec, se záměrem kompenzovat snížení sérového vápníku vyvolané vazbou citrátu, budou obě ramena studie doplněna týdenním používáním dialyzátu kyseliny citronové se suplementací vápníku 0,25 mmol/l (modalita C+).

Hemodialýza bude prováděna pomocí přístroje 4008 H vybaveného patronou bikarbonátu Bibag© a vysokoprůtokovou polysulfonovou membránou na jedno použití, vše od Fresenius Medical Care (Bad Homburg, Německo). Předepsaný účinný povrch dialyzátoru, vodivost dialyzační tekutiny, teplota a složení (s výjimkou acetátu [3,0 mmol/l v A a 0,3 v C a C+], citrátu [0 mmol/l v A a 0,8 v C a C+] a vápníku [1,25 a 1,50 mmol/l v A a C a 1,50 a 1,75 v C+]) a efektivní průtok krve bude zaznamenán při zařazení do studie a ponechán beze změny po následujících 5 týdnů. Léky pacientů (včetně vazačů fosfátů) budou rovněž ponechány beze změny.

BUN v séru, kreatinin, draslík, fosfát, vápník a pH plné krve, bikarbonát a ionizovaný vápník budou měřeny na začátku a na konci třetí dialýzy každého týdne. Ionizovaný a celkový vápník bude také měřen na začátku a na konci první dialýzy každého týdne. Protrombinové fragmenty 1+2 (F1+2) a trombin-antitrombinové komplexy (TAT) budou stanoveny na začátku a na konci třetí dialýzy každého týdne [26]. Vzorky krve budou odebrány z arteriální končetiny shuntu.

Systolický a diastolický krevní tlak a srdeční frekvence budou měřeny před zahájením každého sezení a poté opakovány v 30minutových intervalech během dialýzy pomocí automatického monitoru krevního tlaku 4008 (Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Německo) integrovaného do dialyzačního přístroje. Zdvihové objemy (integrovaná střední křivka průtoku mezi aktuálním zdvihem a dikrotickým zářezem) a periferní odpory (poměr středního arteriálního tlaku a zdvihového objemu vynásobený srdeční frekvencí) budou vyhodnoceny mezi 5 a 10 minutami po zahájení relace a poté každých 45 minut pomocí prstového monitoru Finometer© (Finapres Medical Systems BV, Arnhem, Nizozemsko). Bude registrováno použití infuzí izotonického fyziologického roztoku (100-200 ml) k léčbě symptomatické hypotenze nebo symptomů souvisejících s intravaskulární hypovolémií.

Kt/V bude vypočítána pomocí Daugirdasova vzorce pro jeden soubor druhé generace (Kt/V = -ln(R-0,03) + [(4-3,5 x R) x (UF/W)] kde R = BUN po dialýze/BUN před dialýzou, UF = čistá ultrafiltrace a W = hmotnost).

Akumulace citrátu během dialýzy bude odhadnuta výpočtem kalciové mezery = │celkový vápník po predialýze│- │ionizovaný vápník po predialýze│[6]. Hodnota 0,2 mmol/l bude použita jako hranice pro rozdělení pacientů na rychlé (< 0,2 mmol/l) a pomalé (≥ 0,2 mmol/l) metabolizátory.

Výsledky budou vyjádřeny jako průměr ± SD. Statistické analýzy budou prováděny pomocí statistického softwarového balíku (SPSS 12.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Porovnání mezi laboratorními a hemodynamickými parametry bude provedeno nejprve pomocí ANOVA a poté, pokud je signifikantní, proveden párový t-test mezi průměrem hodnot získaných u každého pacienta s každou modalitou. Hemodynamické parametry jako funkce doby dialýzy budou porovnány pomocí lichoběžníkového odhadu plochy pod křivkami a následně testu Wilcoxon Signed Ranks. S cílem zlepšit porozumění hemodynamickým změnám bude do analýzy dat přidáno hodnocení maximálního nárůstu a poklesu každého parametru (viz obrázek 2 pro vysvětlení metody výpočtu). Procenta budou porovnána pomocí Fisher Exact testu. Ve všech případech bude a P ≤ 0,05 považováno za statisticky významné; P bude vyjádřeno jako ns (nevýznamné), =0,05,

Protokol studie byl schválen místní etickou komisí. Všichni pacienti dají písemný informovaný souhlas před zařazením do studie.

Reference:

1. Ahmad S, Callan R Cole JJ, Blagg ČR. Dialyzát vyrobený ze suchých chemikálií s použitím kyseliny citronové zvyšuje dialyzační dávku. Am J Kidney Dis. 2000;35,493-499.
2. Tu A, Ahmad S. (2000). Bezheparinová hemodialýza s dialyzátem obsahujícím citrát u pacientů na jednotce intenzivní péče. Transplantace Neph Dial. 2000;29,620-626.
3. Ahmad S, Callan R, Cole J, Blagg C. Zvýšené opakované použití dialyzátoru s citrátovým dialyzátem. Hemodial Int. 2005;9:264-267.
4. Apsner R, Buchmayer H, Gruber D, Sunder-Plassmann G. Citrát pro dlouhodobou hemodialýzu: prospektivní studie 1 009 po sobě jdoucích vysokofrekvenčních léčeb u 59 pacientů. Am J Kidney Dis. 2005;45:557-564.
5. Pinnick RV, Wiegmann TB, Diederich DA. Regionální citrátová antikoagulace pro hemodialýzu u pacienta s vysokým rizikem krvácení. N Engl J Med. 1983;308:258-61.
6. Bauer E, Derfler K, Joukhdar C, Druml W. Kinetika citrátu u pacientů s dlouhodobou hemodialýzou. Am J Kidney Dis. 2005;46:903-907.
7. Gabutti L, Marone C, Colucci G, Duchini F, Schönholzer C. Citrátová antikoagulace při kontinuální venovenózní hemodiafiltraci: metabolická výzva. Intensive Care Med. 2002;28,1419-1425.
8. Gabutti L, Colucci G, Martella A, Schönholzer C, Marone C. Zlepšuje monitorování tlakového rozdílu před/po dialýze účinnost při intermitentní hemodialýze? Blood Purif. 2003;21,294-300.
9. Gabutti L, Ferrari N, Mombelli G, Keller F, Marone C. Příznivý vliv regionální citrátové antikoagulace na uvolňování interleukinu-1beta je disociován jak od koagulace, tak od aktivace komplementu. J Nephrol. 2004;17,819-825.
10. Stiekema JC. Heparin a jeho biokompatibilita. Clin Nephrol. 1986;26:S3-8.
11. Cheung AK, Faezi-Jenkin B, Leypoldt JK. Vliv trombózy na aktivaci komplementu a degranulaci neutrofilů během hemodialýzy in vitro. J Am Soc Nephrol. 1994;5:110-115.
12. Böhler J, Schollmeyer P, Dressel B, Dobos G, Hörl W. Snížení aktivace granulocytů během hemodialýzy s regionální citrátovou antikoagulací: disociace aktivace komplementu a neutropenie z degranulace neutrofilů. J Am Soc Nephrol. 1996;7:234-241.
13. Hofbauer R, Moser D, Frass M, Oberbauer R, Kaye AD, Wagner O, Kapiotis S, Druml W. Vliv antikoagulace na interakce krevních membrán během hemodialýzy. Kidney Int. 1999;56:1578-1583.
14. Bos JC, Grooteman MP, Van Houte AJ, Schoorl M, Van Limbeek J, Nube MJ. Nízká degranulace polymorfonukleárních buněk během citrátové antikoagulace: srovnání citrátové a heparinové dialýzy. Transplantace nefrolového číselníku. 1997;12:1387-1393.
15. Dhondt A, Vanholder R, Tielemans C, Glorieux G, Waterloos MA, De Smet R, Lameire N. Vliv regionální citrátové antikoagulace na leukopenii, aktivaci komplementu a expresi povrchových molekul leukocytů během hemodialýzy s nemodifikovanými celulózovými membránami. Nephron. 2000;85:334-342.
16. Bartels PC, Schoorl M, Wiering JG, Nube MJ. Aktivace koagulace během léčby hemodialýzou. Scand J Clin Lab Invest. 2000;60:283-290.
17. Wiegmann TB, McDougall ML, Diederich DA. Dialyzační leukopenie, hypoxémie a tvorba anafylatoxinů: účinek membránové, koupelové a citrátové antikoagulace. Am J Kidney Dis 1988;11:418-424.
18. Fischer KG. Základy antikoagulace při hemodialýze. Hemodial Int. 2007;11:178-189.
19. Kaye M, Vasilevsky M, Ketis M. Vliv akutního poklesu ionizovaného vápníku během hemodialýzy na krevní tlak. Randomizovaná studie u dvou pacientů. Clin Nephrol. 1998;50:361-366.
20. Van der Sande FM, Cheriex EC, Van Kuijk WHM, Leunissen KML. Vliv koncentrací vápníku v dialyzátu na průběh intradialytického krevního tlaku u pacientů se srdeční poruchou. Am J Kidney Dis. 1998;32:125-131.
21. Leunissen KML, Van den Berg BW, van Hooff JP. Ionizovaný vápník hraje klíčovou roli při kontrole krevního tlaku během hemodialýzy. Blood Purif. 1989;7:233-239.
22. Sherman RA, Bialy GB, Gazinski B, Bernholc AS, Eisinger RP. Vliv hladiny vápníku v dialyzátu na krevní tlak během hemodialýzy. Am J Kidney Dis. 1986;8:244-247.
23. Maynard JC, Cruz C, Kleerekoper M, Levin NW. Reakce krevního tlaku na změny v séru ionizovaného vápníku během hemodialýzy. Ann Intern Med. 1986;104:358-361.
24. Gabutti L, Ross V, Duchini F, Mombelli G, Marone C. Má přenos bikarbonátu relevantní hemodynamické důsledky při standardní hemodialýze? Blood Purif. 2005;23:365-372.
25. Gabutti L, Ferrari N, Giudici G, Mombelli G, Marone C. Neočekávaná hemodynamická nestabilita spojená se standardní bikarbonátovou hemodialýzou. Transplantace nefrolového číselníku. 2003;18:2369-2376.
26. Nossel HL, Yudelman I, Canfield RE, Butler VP, Spanondis K, Wilner GD, Qureshi GD. Měření fibrinopeptidu A v lidské krvi. J Clin Invest. 1974;54:43-53.