Solución de diálisis a base de citrato versus acetato en hemodiálisis con bicarbonato: consecuencias sobre la hemodinámica, la coagulación, el estado ácido-base y los electrolitos

Introducción:

Un concentrado para hemodiálisis con bicarbonato acidificado con ácido cítrico en lugar del ácido acético menos fisiológico se ha implementado con éxito en los Estados Unidos en los últimos 7 años [1-3]. A diferencia de la anticoagulación regional tradicional con citrato, la pequeña cantidad de citrato utilizada en el concentrado de ácido (solo 0,8 mmol/l; alrededor de una quinta parte de la concentración necesaria para lograr la anticoagulación [1,4,5]) afecta la concentración de calcio y la concentración local. mayor activación de la coagulación de forma limitada, lo que resulta en una reducción de aproximadamente un 10 % en el calcio ionizado posterior a la diálisis y en una anticoagulación sistémica no medible [1]. La ausencia de repercusiones sistémicas significativas está relacionada tanto con la baja cantidad de citrato utilizada como con la rápida conversión de citrato en bicarbonato que tiene lugar en el hígado y los músculos y que determina una mayor bicarbonatemia posdiálisis [1,6,7]. A pesar del rápido aclaramiento del citrato, las consecuencias locales de eliminar el calcio de la cascada de la coagulación sanguínea tienen efectos positivos medibles sobre la vida útil del dializador en la modalidad de "reutilización" y sobre la calidad de la diálisis cuantificada por urea Kt/V [1,3]. La mejora en el aclaramiento de urea se correlacionó con un efecto favorable postulado sobre la permeabilidad de la fibra del dializador mediado por las propiedades anticoagulantes del citrato intradializador [1,3,8]. Teniendo en cuenta la importancia de limitar la activación de la coagulación relacionada con la biocompatibilidad que tiene lugar en el circuito extracorpóreo [9-17], es muy prometedor disponer de una forma sencilla de inhibirla sin afectar la coagulación sistémica y el riesgo de hemorragia [18].

Si bien miles de pacientes han sido tratados en los últimos años con líquidos de hemodiálisis a base de ácido cítrico en lugar de ácido acético, la tolerancia hemodinámica (la reducción de la concentración de calcio ionizado y el aumento de la bicarbonatemia podrían resultar en una presión arterial intradiálisis más baja [ 19-25]) y la cantidad de activación de la coagulación sistémica relacionada con cada una de las modalidades, no fueron investigadas.

El objetivo de este estudio aleatorizado, controlado, simple ciego, cruzado en hemodiálisis con bicarbonato de dializador de un solo uso, es detallar las consecuencias sobre la hemodinámica sistémica, la activación de la coagulación, el estado ácido-base, el balance de calcio y la eficiencia de la diálisis del uso de cítricos en lugar de ácido acético en los líquidos de hemodiálisis.

Métodos y pacientes:

Veinticinco pacientes en hemodiálisis crónica (15 hombres y 10 mujeres), dializados de 3 a 4 horas tres veces por semana, clínicamente estables y sin enfermedades intercurrentes, serán incluidos en el estudio. Usando un diseño cruzado simple ciego, los pacientes serán aleatorizados en los dos brazos del estudio comenzando por el ácido acético tradicional (modalidad A) o el dializado de ácido cítrico (modalidad C). En las siguientes 3 semanas la modalidad se cambiará semanalmente a la alternativa. Finalmente, con la intención de compensar la reducción de calcio sérico inducida por la unión de citrato, ambos brazos del estudio se completarán con una semana utilizando un dializado de ácido cítrico con una suplementación de calcio de 0,25 mmol/L (modalidad C+).

Las hemodiálisis se realizarán con un equipo 4008 H, equipado con un cartucho de bicarbonato Bibag© y una membrana de polisulfona de un solo uso de alto flujo, todos ellos de Fresenius Medical Care (Bad Homburg, Alemania). El área de superficie efectiva del dializador prescrito, la conductibilidad del líquido de diálisis, la temperatura y la composición (con la excepción de acetato [3,0 mmol/L en A y 0,3 en C y C+], citrato [0 mmol/L en A y 0,8 en C y C+] y calcio [1,25 y 1,50 mmol/L en A y C y 1,50 y 1,75 en C+]), y el flujo sanguíneo efectivo se registrará en el momento de la inscripción en el estudio y se mantendrá sin cambios durante las siguientes 5 semanas. Los medicamentos de los pacientes (incluidos los quelantes de fosfato) tampoco se modificarán.

Se medirá el BUN sérico, la creatinina, el potasio, el fosfato, el calcio y el pH de la sangre total, el bicarbonato y el calcio ionizado al principio y al final de la tercera sesión de diálisis de cada semana. También se medirá el calcio ionizado y total al inicio y al final de la primera sesión de diálisis de cada semana. Los fragmentos de protrombina 1+2 (F1+2) y los complejos trombina-antitrombina (TAT) se determinarán al inicio y al final de la tercera sesión de diálisis de cada semana [26]. Se tomarán muestras de sangre de la rama arterial de la derivación.

La presión arterial sistólica y diastólica y la frecuencia cardíaca se medirán antes de comenzar cada sesión, y luego se repetirán a intervalos de 30 minutos durante la diálisis con un monitor de presión arterial automatizado 4008 (Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Alemania) integrado en la máquina de diálisis. Los volúmenes sistólicos (media integrada de la forma de onda de flujo entre la carrera ascendente actual y la muesca dicrótica) y las resistencias periféricas (relación entre la presión arterial media y el volumen sistólico multiplicado por la frecuencia cardíaca) se evaluarán entre 5 y 10 minutos después de comenzar la sesión y luego cada 45 minutos utilizando un monitor de dedo latido a latido Finometer© (Finapres Medical Systems BV, Arnhem, Países Bajos). Se registrará el uso de infusiones de solución salina isotónica (100-200 ml) para tratar la hipotensión sintomática o los síntomas relacionados con la hipovolemia intravascular.

Kt/V se calculará utilizando una fórmula Daugirdas de piscina única de segunda generación (Kt/V = -ln(R-0.03) + [(4-3,5 x R) x (UF/W)] donde R = BUN posdiálisis/BUN prediálisis, UF = ultrafiltración neta y W = peso).

La acumulación de citrato durante la diálisis se estimará calculando el gap de calcio = │calcio total post-prediálisis│- │calcio ionizado post-prediálisis│[6]. El valor de 0,2 mmol/L se utilizará como punto de corte para dividir a los pacientes en metabolizadores rápidos (< 0,2 mmol/L) y lentos (≥ 0,2 mmol/L).

Los resultados se expresarán como media ± SD. Los análisis estadísticos se realizarán utilizando un paquete de software estadístico (SPSS 12.0; SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). Las comparaciones entre los parámetros de laboratorio y hemodinámicos se realizarán primero con un ANOVA seguido, si es significativo, de una prueba t pareada realizada entre la media de los valores obtenidos en cada paciente con cada modalidad. Los parámetros hemodinámicos en función del tiempo de diálisis se compararán mediante una estimación trapezoidal del área bajo las curvas seguida de una prueba de rangos con signo de Wilcoxon. Con la intención de mejorar la comprensión de los cambios hemodinámicos, se agregará al análisis de datos una evaluación del aumento y disminución máximos en cada parámetro (consulte la Figura 2 para obtener una explicación del método de cálculo). Los porcentajes se compararán mediante una prueba Fisher Exact. En todos los casos, se considerará estadísticamente significativo un P ≤ 0,05; P se expresará como ns (no significativo), =0.05,

El protocolo del estudio ha sido aprobado por el Comité Ético local. Todos los pacientes darán su consentimiento informado por escrito antes de la inscripción en el estudio.

Referencias:

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