Диализат на основе цитрата и ацетата при бикарбонатном гемодиализе: влияние на гемодинамику, коагуляцию, кислотно-щелочной статус и электролиты

Вступление:

Концентрат для бикарбонатного гемодиализа, подкисленный лимонной кислотой вместо менее физиологичной уксусной кислоты, успешно внедряется в США в течение последних 7 лет [1-3]. В отличие от традиционной регионарной цитратной антикоагулянтной терапии, небольшое количество цитрата, используемого в кислотном концентрате (всего 0,8 ммоль/л; около одной пятой концентрации, необходимой для достижения антикоагулянтного действия [1,4,5]), влияет на концентрацию кальция и локально усиленная активация коагуляции ограниченным образом, что приводит к примерно 10% снижению постдиализного ионизированного кальция и отсутствию измеримой системной антикоагуляции [1]. Отсутствие значительных системных последствий связано как с низким количеством используемого цитрата, так и с быстрым превращением цитрата в бикарбонат, происходящим в печени и мышцах и определяющим более высокую постдиализную бикарбонатемию [1,6,7]. Несмотря на быстрый клиренс цитрата, локальные последствия удаления кальция из каскада свертывания крови оказывают измеримое положительное влияние на срок службы диализатора в режиме «повторного использования» и на качество диализа, определяемое количественно Kt/V мочевины [1,3]. Улучшение клиренса мочевины коррелировало с постулируемым благоприятным влиянием на проницаемость волокон диализатора, опосредованным антикоагулянтными свойствами цитрата внутри диализатора [1,3,8]. Принимая во внимание важность ограничения связанной с биосовместимостью активации коагуляции, происходящей в экстракорпоральном контуре [9-17], использование простого способа ее ингибирования без влияния на системную коагуляцию и риск кровотечения [18] представляется весьма перспективным.

Даже если в последние годы тысячи пациентов лечились гемодиализными растворами на основе лимонной кислоты вместо уксусной, гемодинамическая толерантность (снижение концентрации ионизированного кальция и увеличение бикарбонатамии) может привести к снижению интрадиализного артериального давления. 19-25]) и степень активации системной коагуляции, связанную с каждым из модальностей, не исследовались.

Цель этого рандомизированного, контролируемого, простого слепого перекрестного исследования однократного диализного бикарбонатного гемодиализа состоит в том, чтобы подробно изучить последствия для системной гемодинамики, активации коагуляции, кислотно-щелочного состояния, кальциевого баланса и эффективности диализа при использовании лимонной кислоты вместо уксусной кислоты в гемодиализных жидкостях.

Методы и пациенты:

В исследование будут включены 25 пациентов с хроническим гемодиализом (15 мужчин и 10 женщин), находящихся на диализе от 3 до 4 часов три раза в неделю, клинически стабильных и без интеркуррентных заболеваний. Используя один слепой перекрестный дизайн, пациенты будут рандомизированы в две группы исследования, начиная либо с традиционной уксусной кислоты (модальность A), либо с диализата лимонной кислоты (модальность C). В последующие 3 недели модальность будет еженедельно переключаться на альтернативную. Наконец, с намерением компенсировать снижение уровня кальция в сыворотке, вызванное связыванием цитрата, обе группы исследования будут завершены недельным использованием диализата лимонной кислоты с добавлением кальция в количестве 0,25 ммоль/л (модальность C+).

Гемодиализ будет проводиться с использованием аппарата 4008 H, оснащенного картриджем с бикарбонатом Bibag© и высокопроницаемой одноразовой полисульфоновой мембраной производства Fresenius Medical Care (Бад-Хомбург, Германия). Предписанная эффективная площадь поверхности диализатора, проводимость диализирующего раствора, температура и состав (за исключением ацетата [3,0 ммоль/л в A и 0,3 в C и C+], цитрата [0 ммоль/л в A и 0,8 в C и C+] и кальций [1,25 и 1,50 ммоль/л в A и C и 1,50 и 1,75 в C+]), а эффективный кровоток будет регистрироваться при включении в исследование и оставаться неизменным в течение следующих 5 недель. Лекарства пациентов (включая фосфатсвязывающие средства) также останутся без изменений.

АМК сыворотки, креатинин, калий, фосфат, кальций и рН цельной крови, бикарбонат и ионизированный кальций будут измеряться в начале и в конце третьего сеанса диализа каждую неделю. Ионизированный и общий кальций также будут измеряться в начале и в конце первого сеанса диализа каждую неделю. Протромбиновые фрагменты 1+2 (F1+2) и тромбин-антитромбиновые комплексы (ТАТ) будут определяться в начале и в конце третьего сеанса диализа каждую неделю [26]. Образцы крови будут взяты из артериальной ветви шунта.

Систолическое и диастолическое кровяное давление и частота сердечных сокращений будут измеряться перед началом каждого сеанса, а затем повторяться с 30-минутным интервалом в течение всего диализа с помощью автоматического монитора артериального давления 4008 (Fresenius Medical Care, Бад-Хомбург, Германия), встроенного в диализный аппарат. Ударный объем (интегральное среднее значение формы волны потока между текущим ударом вверх и дикротической выемкой) и периферическое сопротивление (отношение среднего артериального давления к ударному объему, умноженное на частоту сердечных сокращений) будут оцениваться между 5 и 10 минутами после начала сеанса, а затем каждые 45 минут с использованием пальцевого пульсометра Finometer© (Finapres Medical Systems BV, Арнем, Нидерланды). Будет зарегистрировано использование инфузий изотонического раствора (100–200 мл) для лечения симптоматической гипотензии или симптомов, связанных с внутрисосудистой гиповолемией.

Kt/V будет рассчитываться с использованием формулы Даугирдаса для одного пула второго поколения (Kt/V = -ln(R-0,03) + [(4-3,5 x R) x (UF/W)], где R = АМК после диализа/АМК до диализа, UF = чистая ультрафильтрация и W = вес).

Накопление цитрата во время диализа будет оцениваться путем расчета гэпа кальция = │постпредиализный общий кальций│- │постпредиализный ионизированный кальций│[6]. Значение 0,2 ммоль/л будет использоваться в качестве порогового значения для разделения пациентов на пациентов с быстрым (< 0,2 ммоль/л) и медленным (≥ 0,2 ммоль/л) метаболизаторами.

Результаты будут выражены как среднее значение ± стандартное отклонение. Статистический анализ будет проводиться с использованием пакета статистического программного обеспечения (SPSS 12.0; SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Сравнения между лабораторными и гемодинамическими параметрами сначала будут выполняться с помощью ANOVA, за которым, если он будет значительным, будет проведен парный t-критерий, выполненный между средними значениями, полученными у каждого пациента с каждым модальностью. Гемодинамические параметры как функция времени диализа будут сравниваться с использованием трапециевидной оценки площади под кривыми с последующим ранговым критерием Уилкоксона. С целью улучшения понимания гемодинамических изменений к анализу данных будет добавлена ​​оценка максимального увеличения и уменьшения каждого параметра (см. рис. 2 для пояснения метода расчета). Проценты будут сравниваться с использованием точного критерия Фишера. Во всех случаях P ≤ 0,05 будет считаться статистически значимым; P будет выражаться как ns (незначительно), =0,05,

Протокол исследования одобрен локальным комитетом по этике. Все пациенты дадут письменное информированное согласие до включения в исследование.

Использованная литература:

1. Ахмад С., Каллан Р. Коул Дж. Дж., Блэгг С. Р. Диализат, приготовленный из сухих химикатов с использованием лимонной кислоты, увеличивает дозу диализа. Am J почек Dis. 2000;35,493-499.
2. Ту А, Ахмад С. (2000). Безгепариновый гемодиализ с цитратсодержащим диализатом у больных интенсивной терапии. Трансплантация Neph Dial. 2000; 29 620–626.
3. Ахмад С., Каллан Р., Коул Дж., Блэгг С. Увеличение повторного использования диализатора с цитратным диализатом. Гемодиал Инт. 2005;9:264-267.
4. Апснер Р., Бухмайер Х., Грубер Д., Сандер-Плассманн Г. Цитрат для длительного гемодиализа: проспективное исследование 1009 последовательных высокопоточных процедур у 59 пациентов. Am J почек Dis. 2005;45:557-564.
5. Пинник Р.В., Вигманн Т.Б., Дидерих Д.А. Регионарная цитратная антикоагуляция для гемодиализа у пациента с высоким риском кровотечения. N Engl J Med. 1983;308:258-61.
6. Bauer E, Derfler K, Joukhdar C, Druml W. Кинетика цитрата у пациентов, получающих длительную гемодиализную терапию. Am J Kidney Dis. 2005;46:903-907.
7. Gabutti L, Marone C, Colucci G, Duchini F, Schönholzer C. Цитратная антикоагуляция при непрерывной вено-венозной гемодиафильтрации: метаболическая проблема. Интенсивная терапия Мед. 2002; 28, 1419-1425.
8. Gabutti L, Colucci G, Martella A, Schönholzer C, Marone C. Повышает ли мониторинг разницы давлений до и после диализатора эффективность при прерывистом гемодиализе? Очищение крови. 2003; 21, 294-300.
9. Габутти Л., Феррари Н., Момбелли Г., Келлер Ф., Мароне С. Благоприятный эффект регионарной цитратной антикоагуляции на высвобождение интерлейкина-1бета не связан как с коагуляцией, так и с активацией комплемента. J Нефрол. 2004; 17 819–825.
10. Стикема Дж.С. Гепарин и его биосовместимость. Клин Нефрол. 1986; 26:S3-8.
11. Чунг А.К., Фаэзи-Дженкин Б., Лейпольдт Дж.К. Влияние тромбоза на активацию комплемента и дегрануляцию нейтрофилов во время гемодиализа in vitro. J Am Soc Нефрол. 1994;5:110-115.
12. Böhler J, Schollmeyer P, Dressel B, Dobos G, Hörl W. Снижение активации гранулоцитов во время гемодиализа с регионарной цитратной антикоагуляцией: диссоциация активации комплемента и нейтропении от дегрануляции нейтрофилов. J Am Soc Нефрол. 1996;7:234-241.
13. Хофбауэр Р., Мозер Д., Фрасс М., Обербауэр Р., Кей А.Д., Вагнер О., Капиотис С., Драмл В. Влияние антикоагулянтов на взаимодействие мембран крови во время гемодиализа. почки инт. 1999; 56:1578-1583.
14. Bos JC, Grooteman MP, Van Houte AJ, Schoorl M, Van Limbeek J, Nube MJ. Низкая полиморфноядерная дегрануляция клеток во время цитратной антикоагуляции: сравнение цитратного и гепаринового диализа. Трансплантация нефролового циферблата. 1997; 12:1387-1393.
15. Дондт А., Ванхолдер Р., Тилеманс С., Глорье Г., Ватерлоос М.А., Де Смет Р., Ламейр Н. Влияние регионарной цитратной антикоагуляции на лейкопению, активацию комплемента и экспрессию поверхностных молекул лейкоцитов во время гемодиализа с немодифицированными целлюлозными мембранами. Нефрон. 2000;85:334-342.
16. Бартельс П.С., Шорл М., Виринг Дж.Г., Нубе М.Дж. Активация свертывания при лечении гемодиализом. Scand J Clin Lab Invest. 2000;60:283-290.
17. Вигманн Т.Б., Макдугалл М.Л., Дидерих Д.А. Диализная лейкопения, гипоксемия и образование анафилатоксинов: действие мембранной, банной и цитратной антикоагулянтов. Am J Kidney Dis 1988; 11:418-424.
18. Фишер КГ. Основы антикоагулянтной терапии при гемодиализе. Hemodial Int. 2007; 11:178-189.
19. Кей М., Василевский М., Кетис М. Влияние на артериальное давление острого падения ионизированного кальция во время гемодиализа. Рандомизированное исследование у двух пациентов. Клин Нефрол. 1998;50:361-366.
20. Van der Sande FM, Cheriex EC, Van Kuijk WHM, Leunissen KML. Влияние концентрации кальция в диализате на интрадиализную динамику артериального давления у пациентов с сердечной недостаточностью. Am J почек Dis. 1998;32:125-131.
21. Лойниссен К.М.Л., Ван ден Берг Б.В., Ван Хофф Дж.П. Ионизированный кальций играет ключевую роль в контроле артериального давления во время гемодиализа. Очищение крови. 1989;7:233-239.
22. Шерман Р.А., Бялы Г.Б., Газинский Б., Бернхольц А.С., Айзингер Р.П. Влияние уровня кальция в диализате на артериальное давление во время гемодиализа. Am J почек Dis. 1986; 8: 244–247.
23. Maynard JC, Cruz C, Kleerekoper M, Levin NW. Реакция артериального давления на изменения содержания ионизированного кальция в сыворотке крови во время гемодиализа. Энн Интерн Мед. 1986; 104:358-361.
24. Габутти Л., Росс В., Дучини Ф., Момбелли Г., Мароне С. Имеет ли перенос бикарбоната соответствующие гемодинамические последствия при стандартном гемодиализе? Очищение крови. 2005; 23:365-372.
25. Gabutti L, Ferrari N, Giudici G, Mombelli G, Marone C. Неожиданная гемодинамическая нестабильность, связанная со стандартным бикарбонатным гемодиализом. Трансплантация нефролового циферблата. 2003; 18:2369-2376.
26. Носсель Х.Л., Юдельман И., Кэнфилд Р.Е., Батлер В.П., Спанондис К., Уилнер Г.Д., Куреши Г.Д. Измерение фибринопептида А в крови человека. Джей Клин Инвест. 1974; 54:43-53.