Sitraatti - versus asetaattipohjainen dialysaatti bikarbonaattihemodialyysissä: seuraukset hemodynamiikkaan, koagulaatioon, happo-emästilaan ja elektrolyytteihin

Esittely:

Bikarbonaattihemodialysointiin tarkoitettu konsentraatti, joka on hapotettu sitruunalla vähemmän fysiologisen etikkahapon sijaan, on otettu menestyksekkäästi käyttöön Yhdysvalloissa viimeisen 7 vuoden aikana [1-3]. Toisin kuin perinteisessä alueellisessa sitraattiantikoagulaatiossa, happokonsentraatissa käytetty pieni määrä sitraattia (vain 0,8 mmol/L; noin viidesosa antikoagulaation saavuttamiseen tarvittavasta pitoisuudesta [1,4,5]) vaikuttaa kalsiumpitoisuuteen ja paikallisesti tehostunut koagulaation aktivaatio rajoitetulla tavalla, mikä johtaa noin 10 %:n vähenemiseen dialyysin jälkeisessä ionisoidussa kalsiumissa eikä mitattavissa olevaa systeemistä antikoagulaatiota [1]. Merkittävien systeemisten vaikutusten puuttuminen liittyy sekä käytetyn sitraatin vähäiseen määrään että sitraatin nopeaan muuttumiseen bikarbonaatiksi, joka tapahtuu maksassa ja lihaksissa ja määrittää korkeamman dialyysin jälkeisen bikarbonatemian [1,6,7]. Sitraatin nopeasta puhdistumasta huolimatta kalsiumin poistamisen paikallisilla seurauksilla veren hyytymiskaskadista on mitattavissa olevia positiivisia vaikutuksia dialysaattorin käyttöikään "uudelleenkäyttö"-muodossa ja dialyysin laatuun, joka on kvantifioitu urealla Kt/V [1,3]. Urean puhdistuman paraneminen korreloi oletetun suotuisan vaikutuksen kanssa dialysaattorin kuitujen läpäisevyyteen, jota välittävät sitraatin sisäiset antikoagulanttiominaisuudet [1,3,8]. Kun otetaan huomioon kehonulkoisessa kierrossa tapahtuvan bioyhteensopivuuteen liittyvän koagulaatioaktivaation rajoittamisen tärkeys [9-17], yksinkertaisen tavan inhibointiin puuttuminen vaikuttamatta systeemiseen koagulaatioon ja verenvuotoriskiin on erittäin lupaavaa [18].

Vaikka tuhansia potilaita on viime vuosina hoidettu etikkahapon sijasta sitruunapohjaisilla hemodialyysinesteillä, hemodynaaminen toleranssi (ionisoidun kalsiumin pitoisuuden väheneminen ja bikarbonaattipitoisuuden lisääntyminen voivat molemmat johtaa alhaisempaan dialyyttiseen verenpaineeseen). 19-25]) ja kuhunkin menetelmään liittyvän systeemisen koagulaation aktivoitumisen määrää ei tutkittu.

Tämän satunnaistetun, kontrolloidun, kertasokkoutetun, kertakäyttöisen dialysaattoribikarbonaattihemodialysoinnin risteyttävän tutkimuksen tavoitteena on selvittää sitruunan sijasta systeemisen hemodynamiikan, koagulaation aktivoitumisen, happo-emästilan, kalsiumtasapainon ja dialyysin tehokkuuden seuraukset. etikkahappo hemodialyysinesteissä.

Menetelmät ja potilaat:

Tutkimukseen otetaan mukaan 25 kroonista hemodialyysipotilasta (15 miestä ja 10 naista), jotka dialysoidaan 3–4 tuntia kolmesti viikossa, kliinisesti stabiileja ja ilman välillisiä sairauksia. Käyttämällä yhtä sokeaa, ristikkäistä mallia, potilaat satunnaistetaan tutkimuksen kahteen haaraan alkaen joko perinteisellä etikkahapolla (modaali A) tai sitruunahappodialysaatilla (modaalisuus C). Seuraavien 3 viikon aikana toimintatapa vaihdetaan viikoittain vaihtoehtoiseen. Lopuksi, tarkoituksena kompensoida sitraatin sitoutumisen aiheuttamaa seerumin kalsiumin alenemista, molemmissa tutkimushaaroissa käytetään viikkoa sitruunahappodialysaattia ja kalsiumlisää 0,25 mmol/l (modaalisuus C+).

Hemodialyysit suoritetaan käyttämällä 4008 H -laitetta, joka on varustettu bikarbonaatti Bibag© -patruunalla ja korkeavirtaisella kertakäyttöisellä polysulfonikalvolla, kaikki Fresenius Medical Carelta (Bad Homburg, Saksa). Määrätty dialyysin tehollinen pinta-ala, dialyysinesteen johtavuus, lämpötila ja koostumus (lukuun ottamatta asetaattia [3,0 mmol/L A:ssa ja 0,3 C:ssa ja C+:ssa], sitraattia [0 mmol/L A:ssa ja 0,8 C:ssa ja C+:ssa]) ja kalsium [1,25 ja 1,50 mmol/L A:ssa ja C:ssa ja 1,50 ja 1,75 C+:ssa]), ja tehokas verenkierto rekisteröidään tutkimukseen ilmoittautumisen yhteydessä, ja se jätetään ennalleen seuraavien 5 viikon ajan. Myös potilaiden lääkkeet (mukaan lukien fosfaattia sitovat aineet) jätetään ennalleen.

Seerumin BUN, kreatiniini, kalium, fosfaatti, kalsium ja kokoveren pH, bikarbonaatti ja ionisoitu kalsium mitataan jokaisen viikon kolmannen dialyysijakson alussa ja lopussa. Ionisoitunut ja kokonaiskalsium mitataan myös jokaisen viikon ensimmäisen dialyysijakson alussa ja lopussa. Protrombiinifragmentit 1+2 (F1+2) ja trombiini-antitrombiinikompleksit (TAT) määritetään kunkin viikon kolmannen dialyysijakson alussa ja lopussa [26]. Verinäytteet otetaan šuntin valtimoraajosta.

Systolinen ja diastolinen verenpaine sekä syke mitataan ennen jokaisen istunnon aloittamista ja toistetaan sitten 30 minuutin välein dialyysin aikana automaattisella verenpainemittarilla 4008 (Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Saksa), joka on integroitu dialyysilaitteeseen. Iskutilavuudet (virtauksen aaltomuodon integroitu keskiarvo nykyisen nousuliikkeen ja dikroottisen loven välillä) ja perifeeriset vastukset (keskimääräisen valtimopaineen suhde aivohalvauksen tilavuuteen kerrottuna sydämen sykkeellä) arvioidaan 5–10 minuuttia harjoituksen aloittamisen jälkeen ja sitten joka 45 minuuttia käyttämällä sormilyönti-lyöntimonitoria Finometer© (Finapres Medical Systems BV, Arnhem, Alankomaat). Isotonisen suolaliuoksen (100-200 ml) infuusioiden käyttö oireisen hypotension tai suonensisäiseen hypovolemiaan liittyvien oireiden hoitoon rekisteröidään.

Kt/V lasketaan käyttämällä toisen sukupolven single-pool Daugirdas-kaavaa (Kt/V = -ln(R-0.03) + [(4-3,5 x R) x (UF/W)] jossa R = dialyysin jälkeinen BUN/dialyysiä edeltävä BUN, UF = nettoultrasuodatus ja W = paino).

Sitraatin kerääntyminen dialyysin aikana arvioidaan laskemalla kalsiumrako = │predialyysin jälkeinen kokonaiskalsium│-│predialyysin jälkeinen ionisoitu kalsium│[6]. Arvoa 0,2 mmol/L käytetään rajana potilaiden jakamiseen nopeisiin (< 0,2 mmol/L) ja hitaisiin (≥ 0,2 mmol/L) metaboloijiin.

Tulokset ilmaistaan ​​keskiarvona ± SD. Tilastolliset analyysit suoritetaan käyttämällä tilastollista ohjelmistopakettia (SPSS 12.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Laboratorio- ja hemodynaamisten parametrien vertailu tehdään ensin ANOVA:lla, minkä jälkeen, jos se on merkittävää, suoritetaan parillinen t-testi, joka suoritetaan kustakin potilaasta kullakin menetelmällä saatujen arvojen keskiarvon välillä. Hemodynaamisia parametreja dialyysiajan funktiona verrataan käyttämällä puolisuunnikkaan muotoista arviota käyrien alla olevasta pinta-alasta, jota seuraa Wilcoxon Signed Ranks -testi. Hemodynaamisten muutosten ymmärtämisen parantamiseksi data-analyysiin lisätään arvio kunkin parametrin enimmäislisäyksestä ja laskusta (katso laskentamenetelmän selitys kuvasta 2). Prosentteja verrataan Fisher Exact -testillä. Kaikissa tapauksissa P ≤ 0,05 katsotaan tilastollisesti merkitseväksi; P ilmaistaan ​​muodossa ns (ei merkitsevä), =0,05,

Paikallinen eettinen toimikunta on hyväksynyt tutkimuksen protokollan. Kaikki potilaat antavat kirjallisen tietoisen suostumuksen ennen tutkimukseen ilmoittautumista.

Viitteet:

1. Ahmad S, Callan R Cole JJ, Blagg CR. Kuivista kemikaaleista sitruunahapolla valmistettu dialysaatti lisää dialyysiannosta. Olen J Kidney Dis. 2000; 35 493-499.
2. Tu A, Ahmad S. (2000). Hepariiniton hemodialyysi sitraattia sisältävällä dialysaatilla tehohoitopotilailla. Neph Dial -siirto. 2000; 29 620-626.
3. Ahmad S, Callan R, Cole J, Blagg C. Lisääntynyt dialysaattorin uudelleenkäyttö sitraattidialysaatilla. Hemodial Int. 2005;9:264-267.
4. Apsner R, Buchmayer H, Gruber D, Sunder-Plassmann G. Sitraatti pitkäaikaiseen hemodialyysihoitoon: prospektiivinen tutkimus 1 009 peräkkäisestä high-flux-hoidosta 59 potilaalla. Olen J Kidney Dis. 2005;45:557-564.
5. Pinnick RV, Wiegmann TB, Diederich DA. Alueellinen sitraattiantikoagulaatio hemodialyysihoitoa varten potilaalla, jolla on suuri verenvuotoriski. N Engl J Med. 1983; 308:258-61.
6. Bauer E, Derfler K, Joukhdar C, Druml W. Sitraatin kinetiikka potilailla pitkäaikaisessa hemodialyysihoidossa. Am J Kidney Dis. 2005;46:903-907.
7. Gabutti L, Marone C, Colucci G, Duchini F, Schönholzer C. Sitraattiantikoagulaatio jatkuvassa venovenous hemodiafiltration: metabolinen haaste. Tehohoito Med. 2002;28,1419-1425.
8. Gabutti L, Colucci G, Martella A, Schönholzer C, Marone C. Parantaako dialysaattoria edeltävän/jälkeisen paineeron seuranta tehokkuutta ajoittaisessa hemodialyysissä? Blood Purif. 2003; 21,294-300.
9. Gabutti L, Ferrari N, Mombelli G, Keller F, Marone C. Alueellisen sitraattiantikoagulaation suotuisa vaikutus interleukiini-1-beetan vapautumiseen on erillään sekä koagulaatiosta että komplementin aktivaatiosta. J Nephrol. 2004; 17,819-825.
10. Stiekema JC. Hepariini ja sen biologinen yhteensopivuus. Clin Nephrol. 1986;26:S3-8.
11. Cheung AK, Faezi-Jenkin B, Leypoldt JK. Tromboosin vaikutus komplementin aktivaatioon ja neutrofiilien degranulaatioon in vitro hemodialyysin aikana. J Am Soc Nephrol. 1994; 5:110-115.
12. Böhler J, Schollmeyer P, Dressel B, Dobos G, Hörl W. Granulosyyttien aktivaation vähentäminen hemodialyysin aikana alueellisella sitraattianticoagulaatiolla: komplementin aktivaation dissosiaatio ja neutropenia neutrofiilien degranulaatiosta. J Am Soc Nephrol. 1996;7:234-241.
13. Hofbauer R, Moser D, Frass M, Oberbauer R, Kaye AD, Wagner O, Kapiotis S, Druml W. Antikoagulaation vaikutus veren kalvon interaktioihin hemodialyysin aikana. Kidney Int. 1999;56:1578-1583.
14. Bos JC, Grooteman MP, Van Houte AJ, Schoorl M, Van Limbeek J, Nube MJ. Matala polymorfonukleaaristen solujen degranulaatio sitraattiantikoagulaation aikana: vertailu sitraatti- ja hepariinidialyysin välillä. Nephrol Dial -siirto. 1997;12:1387-1393.
15. Dhondt A, Vanholder R, Tielemans C, Glorieux G, Waterloos MA, De Smet R, Lameire N. Vaikutus alueellisen sitraattianticoagulation on leukopenia, komplementin aktivaatio ja ilmentyminen leukosyyttien pintamolekyylien aikana hemodialyysin kanssa modifioimaton selluloosakalvot. Nephron. 2000;85:334-342.
16. Bartels PC, Schoorl M, Wiering JG, Nube MJ. Koagulaation aktivointi hemodialyysihoidon aikana. Scand J Clin Lab Invest. 2000;60:283-290.
17. Wiegmann TB, McDougall ML, Diederich DA. Dialyysileukopenia, hypoksemia ja anafylatoksiinin muodostuminen: kalvon, kylvyn ja sitraattiantikoagulaatiovaikutus. Am J Kidney Dis 1988;11:418-424.
18. Fischer KG. Essentials antikoagulaatio hemodialyysissä. Hemodial Int. 2007;11:178-189.
19. Kaye M, Vasilevsky M, Ketis M. Ionisoidun kalsiumin akuutin laskun vaikutus verenpaineeseen hemodialyysin aikana. Satunnaistettu tutkimus kahdella potilaalla. Clin Nephrol. 1998;50:361-366.
20. Van der Sande FM, Cheriex EC, Van Kuijk WHM, Leunissen KML. Dialysaattikalsiumpitoisuuksien vaikutus intradialyyttiseen verenpainetautiin potilailla, joiden sydän on heikentynyt. Olen J Kidney Dis. 1998;32:125-131.
21. Leunissen KML, Van den Berg BW, van Hooff JP. Ionisoidulla kalsiumilla on keskeinen rooli verenpaineen säätelyssä hemodialyysin aikana. Blood Purif. 1989;7:233-239.
22. Sherman RA, Bialy GB, Gazinski B, Bernholc AS, Eisinger RP. Dialysaattikalsiumtasojen vaikutus verenpaineeseen hemodialyysin aikana. Olen J Kidney Dis. 1986;8:244-247.
23. Maynard JC, Cruz C, Kleerekoper M, Levin NW. Verenpainevaste seerumin ionisoidun kalsiumin muutoksiin hemodialyysin aikana. Ann Intern Med. 1986; 104:358-361.
24. Gabutti L, Ross V, Duchini F, Mombelli G, Marone C. Onko bikarbonaattisiirrolla relevantteja hemodynaamisia seurauksia tavallisessa hemodialyysissä? Blood Purif. 2005;23:365-372.
25. Gabutti L, Ferrari N, Giudici G, Mombelli G, Marone C. Odottamaton hemodynaaminen epävakaus, joka liittyy tavalliseen bikarbonaattihemodialysointiin. Nephrol Dial -siirto. 2003;18:2369-2376.
26. Nossel HL, Yudelman I, Canfield RE, Butler VP, Spanondis K, Wilner GD, Qureshi GD. Fibrinopeptidi A:n mittaus ihmisen veressä. J Clin Invest. 1974;54:43-53.