重炭酸塩血液透析におけるクエン酸塩対酢酸塩ベースの透析液：血行動態、凝固、酸塩基状態および電解質への影響

序章：

生理的作用の少ない酢酸の代わりにクエン酸で酸性化された重炭酸塩血液透析用の濃縮液は、過去 7 年間に米国で成功裏に実施されました [1-3]。 従来の局所クエン酸抗凝固療法とは対照的に、酸濃縮物に使用される少量のクエン酸 (0.8 mmol/L のみ; 抗凝固を達成するために必要な濃度の約 5 分の 1 [1,4,5]) は、カルシウム濃度に影響を与え、局所的に制限された方法で凝固活性化を強化し、透析後のイオン化カルシウムを約 10% 減少させ、測定可能な全身抗凝固作用はありません [1]。 重大な全身的影響がないことは、使用されるクエン酸の量が少ないことだけでなく、肝臓と筋肉で起こるクエン酸の重炭酸塩への急速な変換と、透析後の重炭酸血症の増加を決定することの両方に関連しています[1,6,7]。 急速なクエン酸クリアランスにもかかわらず、血液凝固カスケードからカルシウムを除去することの局所的な結果は、「再利用」モダリティにおける透析器の寿命と、尿素 Kt/V によって定量化される透析の質に、測定可能なプラスの効果をもたらします [1,3]。 尿素クリアランスの改善は、クエン酸塩のダイアライザー内抗凝固特性によって媒介されるダイアライザー繊維透過性に対する仮定された好ましい効果と相関していた [1,3,8]。 体外回路で起こる生体適合性に関連する凝固活性化を制限することの重要性を考慮すると[9-17]、全身凝固および出血リスクに影響を与えずにそれを阻害する簡単な方法を処分することは非常に有望です[18]。

近年、何千人もの患者が酢酸の代わりにクエン酸ベースの血液透析液で治療されたとしても、血行力学的耐性 (イオン化カルシウム濃度の低下と重炭酸血症の増加の両方) により、透析中の血圧が低下する可能性があります [ 19-25]) およびモダリティのそれぞれに関連する全身凝固活性化の量は調査されなかった。

使い捨て透析重炭酸塩血液透析におけるこの無作為化、制御、単一盲検、クロスオーバー研究の目的は、代わりにクエン酸を使用することの全身血行動態、凝固活性化、酸塩基状態、カルシウムバランス、および透析効率への影響を詳述することです。血液透析液中の酢酸。

方法と患者:

週３回３～４時間透析され、臨床的に安定しており、併発疾患がない２５人の慢性血液透析患者（男性１５人および女性１０人）が研究に登録される。 シングルブラインドクロスオーバーデザインを使用して、患者は従来の酢酸（モダリティA）またはクエン酸透析（モダリティC）のいずれかで始まる研究の2つのアームで無作為化されます。 次の 3 週間で、モダリティは毎週代替モダリティに切り替えられます。 最後に、クエン酸結合によって誘発される血清カルシウムの減少を補う意図で、両方の研究群は、0.25 mmol/L のカルシウム補給を伴うクエン酸透析液を使用して 1 週間で完了します (モダリティ C+)。

血液透析は、4008 H マシンを使用して実行されます。このマシンには、重炭酸塩 Bibag© のカートリッジと高流束の使い捨てポリスルホン膜が装備されています。これらはすべて、Fresenius Medical Care (Bad Homburg、ドイツ) から提供されています。 規定された透析器の有効表面積、透析液の伝導率、温度および組成 (酢酸塩 [A で 3.0 mmol/L、C および C+ で 0.3]、クエン酸塩 [A で 0 mmol/L、C および C+ で 0.8] を除く)およびカルシウム [A および C で 1.25 および 1.50 mmol/L、C+ で 1.50 および 1.75])、有効な血流を研究への登録時に記録し、次の 5 週間は変更しません。 患者の薬（リン酸塩結合剤を含む）も変更されません。

血清BUN、クレアチニン、カリウム、リン酸塩、カルシウム、および全血のpH、重炭酸塩、およびイオン化カルシウムを、毎週の3回目の透析セッションの開始時と終了時に測定します。 イオン化カルシウムと総カルシウムも、毎週の最初の透析セッションの開始時と終了時に測定されます。 プロトロンビン フラグメント 1+2 (F1+2) およびトロンビン-アンチトロンビン複合体 (TAT) は、各週の 3 回目の透析セッションの開始時と終了時に測定されます [26]。 血液サンプルは、シャントの動脈肢から採取されます。

収縮期および拡張期の血圧と心拍数は、すべてのセッションを開始する前に測定され、透析中に30分間隔で繰り返されます。 1 回拍出量 (現在のアップストロークと重複切痕の間の血流波形の積分平均) と末梢抵抗 (心拍数を掛けた 1 回拍出量に対する平均動脈圧の比率) は、セッション開始後 5 ～ 10 分で評価され、その後は毎回評価されます。指拍動モニター Finometer© (Finapres Medical Systems BV、アーネム、オランダ) を使用して 45 分間。 症候性低血圧または血管内血液量減少に関連する症状を治療するための等張食塩水（100〜200 ml）注入の使用が登録されます。

Kt/V は、第 2 世代の単一プール Daugirdas 式を使用して計算されます (Kt/V = -ln(R-0.03) + [(4-3.5 x R) x (UF/W)] ここで、R = 透析後 BUN/透析前 BUN、UF = 正味の限外濾過および W = 重量)。

透析中のクエン酸塩の蓄積は、カルシウムギャップを計算することで推定されます = |透析前の総カルシウム|- |透析前のイオン化カルシウム|[6]。 0.2 mmol/L の値は、患者を代謝が速い (< 0.2 mmol/L) 代謝者と遅い (≥ 0.2 mmol/L) 代謝者に分けるためのカットオフとして使用されます。

結果は平均 ± SD として表されます。 統計分析は、統計ソフトウェア パッケージ (SPSS 12.0; SPSS Inc.、シカゴ、イリノイ州、米国) を使用して実行されます。 検査室パラメータと血行力学的パラメータの比較は、最初に ANOVA で行われ、有意な場合は、各モダリティで各患者で得られた値の平均間で対応のある t 検定が行われます。 透析時間の関数としての血行力学的パラメーターは、曲線下の面積の台形推定とそれに続くウィルコクソンの符号付き順位検定を使用して比較されます。 血行動態の変化の理解を深めるために、各パラメータの最大増減の評価がデータ分析に追加されます (計算方法の説明については、図 2 を参照)。 パーセンテージは、Fisher Exact 検定を使用して比較されます。 いずれの場合も、P ≤ 0.05 は統計的に有意と見なされます。 P は ns (有意ではない)、=0.05 として表されます。

研究のプロトコルは、地元の倫理委員会によって承認されています。 すべての患者は、研究への登録前に書面によるインフォームドコンセントを提供します。

参考文献:

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