Dialysat à base de citrate versus acétate dans l'hémodialyse au bicarbonate : conséquences sur l'hémodynamique, la coagulation, l'état acido-basique et les électrolytes

Introduction:

Un concentré pour hémodialyse au bicarbonate acidifié avec de l'acide citrique au lieu de l'acide acétique moins physiologique a été mis en œuvre avec succès aux États-Unis au cours des 7 dernières années [1-3]. Contrairement à l'anticoagulation régionale traditionnelle au citrate, la faible quantité de citrate utilisée dans le concentré acide (0,8 mmol/L seulement ; environ un cinquième de la concentration nécessaire pour obtenir l'anticoagulation [1,4,5]) affecte la concentration en calcium et la amélioré l'activation de la coagulation de manière limitée, entraînant une réduction d'environ 10% du calcium ionisé post-dialyse et une anticoagulation systémique non mesurable [1]. L'absence de retentissement systémique significatif est liée à la fois à la faible quantité de citrate utilisée mais aussi à la conversion rapide du citrate en bicarbonate s'opérant dans le foie et les muscles et déterminant une bicarbonatémie post-dialyse plus élevée [1,6,7]. Malgré la clairance rapide du citrate, les conséquences locales de l'élimination du calcium de la cascade de coagulation sanguine ont des effets positifs mesurables sur la durée de vie du dialyseur dans la modalité « réutilisation » et sur la qualité de la dialyse quantifiée par l'urée Kt/V [1,3]. L'amélioration de la clairance de l'urée était corrélée à un effet favorable postulé sur la perméabilité des fibres du dialyseur médié par les propriétés anticoagulantes intra-dialyseur du citrate [1,3,8]. Compte tenu de l'importance de limiter l'activation de la coagulation liée à la biocompatibilité qui se produit dans le circuit extracorporel [9-17], disposer d'un moyen simple de l'inhiber sans affecter la coagulation systémique et le risque de saignement [18] est très prometteur.

Même si des milliers de patients ont été traités ces dernières années avec des fluides d'hémodialyse à base d'acide citrique au lieu d'acide acétique, la tolérance hémodynamique (la diminution de la concentration de calcium ionisé et l'augmentation de la bicarbonatemie pourraient toutes deux entraîner une baisse de la pression artérielle intra-dialytique. 19-25]) et la quantité d'activation de la coagulation systémique liée à chacune des modalités, n'ont pas été étudiées.

L'objectif de cette étude randomisée, contrôlée, en simple aveugle, croisée dans l'hémodialyse au bicarbonate de dialyseur à usage unique, est de détailler les conséquences sur l'hémodynamique systémique, l'activation de la coagulation, le statut acido-basique, l'équilibre calcique et l'efficacité de la dialyse de l'utilisation de l'acide citrique au lieu de l'acide acétique dans les fluides d'hémodialyse.

Méthodes et patients :

Vingt-cinq patients hémodialysés chroniques (15 hommes et 10 femmes), dialysés 3 à 4 heures trois fois par semaine, cliniquement stables et sans maladies intercurrentes, seront inclus dans l'étude. En utilisant une conception croisée en simple aveugle, les patients seront randomisés dans les deux bras de l'étude en commençant par l'acide acétique traditionnel (modalité A) ou le dialysat d'acide citrique (modalité C). Dans les 3 semaines suivantes, la modalité sera basculée chaque semaine sur l'alternative. Enfin, dans le but de compenser la réduction du calcium sérique induite par la liaison au citrate, les deux bras d'étude seront complétés par une semaine d'utilisation d'un dialysat d'acide citrique avec une supplémentation en calcium de 0,25 mmol/L (modalité C+).

Les hémodialyses seront réalisées à l'aide d'un appareil 4008 H, équipé d'une cartouche de bicarbonate Bibag©, et d'une membrane polysulfone à haut flux à usage unique, le tout de chez Fresenius Medical Care (Bad Homburg, Allemagne). La surface effective prescrite du dialyseur, la conductibilité, la température et la composition du liquide de dialyse (à l'exception de l'acétate [3,0 mmol/L en A et 0,3 en C et C+], du citrate [0 mmol/L en A et 0,8 en C et C+] et calcium [1,25 et 1,50 mmol/L en A et C et 1,50 et 1,75 en C+]), et le débit sanguin effectif sera enregistré lors de l'inscription à l'étude, et laissé inchangé pendant les 5 semaines suivantes. Les médicaments des patients (y compris les chélateurs de phosphate) resteront également inchangés.

L'urée sérique, la créatinine, le potassium, le phosphate, le calcium et le pH du sang total, le bicarbonate et le calcium ionisé seront mesurés au début et à la fin de la troisième séance de dialyse de chaque semaine. Le calcium ionisé et total sera également mesuré au début et à la fin de la première séance de dialyse de chaque semaine. Les fragments de prothrombine 1+2 (F1+2) et les complexes thrombine-antithrombine (TAT) seront déterminés au début et à la fin de la troisième séance de dialyse de chaque semaine [26]. Des échantillons de sang seront prélevés sur la branche artérielle du shunt.

Les pressions artérielles systolique et diastolique et la fréquence cardiaque seront mesurées avant de commencer chaque séance, puis répétées à intervalle de 30 minutes tout au long de la dialyse avec un tensiomètre automatisé 4008 (Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Allemagne) intégré dans la machine de dialyse. Les volumes d'éjection systolique (moyenne intégrée de la forme d'onde de débit entre la course ascendante actuelle et l'échancrure dicrotique) et les résistances périphériques (rapport de la pression artérielle moyenne sur le volume d'éjection systolique multiplié par la fréquence cardiaque) seront évalués entre 5 et 10 minutes après le début de la séance, puis toutes les 45 minutes à l'aide d'un moniteur de battement au doigt Finometer© (Finapres Medical Systems BV, Arnhem, Pays-Bas). L'utilisation de perfusions de solution saline isotonique (100-200 ml) pour traiter l'hypotension symptomatique ou les symptômes liés à l'hypovolémie intravasculaire sera enregistrée.

Kt/V sera calculé à l'aide d'une formule de Daugirdas à pool unique de deuxième génération (Kt/V = -ln(R-0,03) + [(4-3,5 x R) x (UF/W)] où R = BUN post-dialyse/BUN pré-dialyse, UF = ultrafiltration nette et W = poids).

L'accumulation de citrate pendant la dialyse sera estimée en calculant l'écart calcique = │calcium total post-prédialyse│- │calcium ionisé post-prédialyse│[6]. La valeur de 0,2 mmol/L servira de seuil pour diviser les patients en métaboliseurs rapides (< 0,2 mmol/L) et lents (≥ 0,2 mmol/L).

Les résultats seront exprimés en moyenne ± SD. Les analyses statistiques seront effectuées à l'aide d'un progiciel statistique (SPSS 12.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Les comparaisons entre les paramètres de laboratoire et les paramètres hémodynamiques se feront d'abord avec une ANOVA suivie si elle est significative d'un test t apparié effectué entre la moyenne des valeurs obtenues chez chaque patient avec chaque modalité. Les paramètres hémodynamiques en fonction du temps de dialyse seront comparés à l'aide d'une estimation trapézoïdale de l'aire sous les courbes suivie d'un test de Wilcoxon Signed Ranks. Dans le but d'améliorer la compréhension des changements hémodynamiques, une évaluation de l'augmentation et de la diminution maximales de chaque paramètre sera ajoutée à l'analyse des données (voir la figure 2 pour une explication de la méthode de calcul). Les pourcentages seront comparés à l'aide d'un test exact de Fisher. Dans tous les cas, un P ≤ 0,05 sera considéré comme statistiquement significatif ; P sera exprimé par ns (non significatif), =0,05,

Le protocole de l'étude a été approuvé par le comité d'éthique local. Tous les patients donneront leur consentement éclairé écrit avant l'inscription à l'étude.

Les références:

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