Citrat- versus acetat-baseret dialysat i bicarbonathæmodialyse: Konsekvenser på hæmodynamik, koagulation, syrebasestatus og elektrolytter

Introduktion:

Et koncentrat til bicarbonathæmodialyse syrnet med citron i stedet for den mindre fysiologiske eddikesyre er med succes blevet implementeret i USA i de sidste 7 år [1-3]. I modsætning til traditionel regional citratantikoagulation påvirker den lille mængde citrat, der anvendes i syrekoncentratet (kun 0,8 mmol/L; omkring en femtedel af den koncentration, der er nødvendig for at opnå antikoagulering [1,4,5]) calciumkoncentrationen og den lokale øget koagulationsaktivering på en begrænset måde, hvilket resulterer i ca. 10% reduktion i post-dialyse ioniseret calcium og ingen målbar systemisk antikoagulering [1]. Fraværet af signifikante systemiske konsekvenser er relateret til både den lave mængde citrat, der anvendes, men også den hurtige omdannelse af citrat til bicarbonat, der finder sted i leveren og musklerne og bestemmer en højere post-dialyse bicarbonatæmi [1,6,7]. På trods af den hurtige citrat-clearance har de lokale konsekvenser af at fjerne calcium fra blodkoagulationskaskaden målbare positive effekter på dialysatorens levetid i "genbrugs"-modaliteten og på dialysekvaliteten kvantificeret ved urea Kt/V [1,3]. Forbedringen i urea-clearance var korreleret til en postuleret gunstig effekt på dialysatorfiberpermeabiliteten medieret af intra-dialyserens antikoagulerende egenskaber af citrat [1,3,8]. I betragtning af vigtigheden af ​​at begrænse den biokompatibilitetsrelaterede koagulationsaktivering, der finder sted i det ekstrakorporale kredsløb [9-17], er det meget lovende at bortskaffe en enkel måde at hæmme det på uden at påvirke den systemiske koagulation og blødningsrisikoen [18].

Selvom tusindvis af patienter i de seneste år er blevet behandlet med hæmodialysevæsker baseret på citronsyre i stedet for eddikesyre, kan den hæmodynamiske tolerance (reduktionen i ioniseret calciumkoncentration og stigningen i bicarbonatemi begge resultere i et lavere intradialytisk blodtryk [ 19-25]) og mængden af ​​systemisk koagulationsaktivering relateret til hver enkelt af modaliteterne, blev ikke undersøgt.

Formålet med denne randomiserede, kontrollerede, enkeltblinde, cross-over-undersøgelse i engangsdialysatorbicarbonathæmodialyse, er at detaljere konsekvenserne for systemisk hæmodynamik, koagulationsaktivering, syre-basestatus, calciumbalance og dialyseeffektivitet ved at bruge citronsyre i stedet for. eddikesyre i hæmodialysevæskerne.

Metoder og patienter:

Femogtyve kroniske hæmodialysepatienter (15 mænd og 10 kvinder), dialyseret 3 til 4 timer tre gange om ugen, klinisk stabile og uden samtidige sygdomme, vil blive inkluderet i undersøgelsen. Ved at bruge et enkelt blindt, cross-over-design, vil patienterne blive randomiseret i de to arme af undersøgelsen, begyndende med enten den traditionelle eddikesyre (modalitet A) eller citronsyredialysatet (modalitet C). I de efterfølgende 3 uger vil modaliteten ugentligt blive skiftet til den alternative. Endelig, med den hensigt at kompensere for reduktionen i serumcalcium induceret af citratbindingen, vil begge undersøgelsesarme blive afsluttet med en uge under anvendelse af et citronsyredialysat med et calciumtilskud på 0,25 mmol/L (modalitet C+).

Hæmodialyserne vil blive udført ved hjælp af en 4008 H maskine, udstyret med en patron af bicarbonat Bibag© og en højflux engangs polysulfonmembran, alt fra Fresenius Medical Care (Bad Homburg, Tyskland). Det foreskrevne dialyseapparats effektive overfladeareal, dialysevæskeledningsevne, temperatur og sammensætning (med undtagelse af acetat [3,0 mmol/L i A og 0,3 i C og C+], citrat [0 mmol/L i A og 0,8 i C og C+] og calcium [1,25 og 1,50 mmol/L i A og C og 1,50 og 1,75 i C+]), og effektiv blodgennemstrømning vil blive registreret ved optagelsen i undersøgelsen og forblive uændret i de følgende 5 uger. Patienternes medicin (herunder fosfatbindere) vil også forblive uændret.

Serum BUN, kreatinin, kalium, fosfat, calcium og fuldblods pH, bicarbonat og ioniseret calcium vil blive målt ved begyndelsen og slutningen af ​​den tredje dialysesession i hver uge. Ioniseret og total calcium vil også blive målt ved begyndelsen og slutningen af ​​den første dialysesession i hver uge. Protrombinfragmenterne 1+2 (F1+2) og thrombin-antithrombinkomplekserne (TAT) vil blive bestemt ved begyndelsen og slutningen af ​​den tredje dialysesession i hver uge [26]. Blodprøver vil blive taget fra shuntens arterielle lemmer.

Systolisk og diastolisk blodtryk og hjertefrekvens vil blive målt før start af hver session og derefter gentaget med 30 minutters interval under hele dialysen med en automatisk blodtryksmåler 4008 (Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Tyskland) integreret i dialysemaskinen. Slagvolumener (integreret middelværdi af flowkurveformen mellem det aktuelle opadgående slag og det dikrotiske hak) og perifere modstande (forholdet mellem middelarterietryk og slagvolumen ganget med hjertefrekvens) vil blive evalueret mellem 5 og 10 minutter efter start af sessionen og derefter hver 45 minutter med en fingerslag-til-slag-monitor Finometer© (Finapres Medical Systems BV, Arnhem, Holland). Brugen af ​​isotoniske saltvandsinfusioner (100-200 ml) til behandling af symptomatisk hypotension eller symptomer relateret til intravaskulær hypovolæmi vil blive registreret.

Kt/V vil blive beregnet ved hjælp af en andengenerations enkelt-pool Daugirdas-formel (Kt/V = -ln(R-0,03) + [(4-3,5 x R) x (UF/W)] hvor R = post-dialyse BUN/pre-dialyse BUN, UF = netto ultrafiltrering og W = vægt).

Citratakkumuleringen under dialyse vil blive estimeret ved at beregne calciumgabet = │post-prædialyse totalt calcium│- │post-prædialyse ioniseret calcium│[6]. Værdien på 0,2 mmol/L vil blive brugt som et cut-off for at opdele patienterne i hurtige (< 0,2 mmol/L) og langsomme (≥ 0,2 mmol/L) metabolisatorer.

Resultater vil blive udtrykt som middel ± SD. Statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af en statistisk softwarepakke (SPSS 12.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Sammenligninger mellem laboratorie- og hæmodynamiske parametre vil først blive udført med en ANOVA efterfulgt, hvis den er signifikant, af en parret t-test udført mellem gennemsnittet af værdierne opnået i hver patient med hver modalitet. Hæmodynamiske parametre som funktion af dialysetiden vil blive sammenlignet ved hjælp af en trapezformet estimering af arealet under kurverne efterfulgt af en Wilcoxon Signed Ranks-test. Med den hensigt at forbedre forståelsen af ​​de hæmodynamiske ændringer, vil en evaluering af den maksimale stigning og fald i hver parameter blive tilføjet til dataanalysen (se figur 2 for en forklaring af beregningsmetoden). Procentandele vil blive sammenlignet ved hjælp af en Fisher Exact-test. I alle tilfælde vil en P ≤ 0,05 blive betragtet som statistisk signifikant; P vil blive udtrykt som ns (ikke signifikant), =0,05,

Protokollen for undersøgelsen er godkendt af den lokale etiske komité. Alle patienter vil give skriftligt informeret samtykke inden tilmelding til undersøgelsen.

Referencer:

1. Ahmad S, Callan R Cole JJ, Blagg CR. Dialysat fremstillet af tørre kemikalier ved hjælp af citronsyre øger dialysedosis. Am J Nyre Dis. 2000;35.493-499.
2. Tu A, Ahmad S. (2000). Heparinfri hæmodialyse med citratholdigt dialysat hos intensivpatienter. Neph Dial Transplantation. 2000;29.620-626.
3. Ahmad S, Callan R, Cole J, Blagg C. Øget dialysatorgenbrug med citratdialysat. Hæmodial Int. 2005;9:264-267.
4. Apsner R, Buchmayer H, Gruber D, Sunder-Plassmann G. Citrat til langvarig hæmodialyse: prospektiv undersøgelse af 1.009 på hinanden følgende højfluxbehandlinger hos 59 patienter. Am J Nyre Dis. 2005;45:557-564.
5. Pinnick RV, Wiegmann TB, Diederich DA. Regional citratantikoagulation til hæmodialyse hos patienten med høj risiko for blødning. N Engl J Med. 1983;308:258-61.
6. Bauer E, Derfler K, Joukhdar C, Druml W. Citratkinetik i patienters langsigtede hæmodialyseterapi. Am J Kidney Dis. 2005;46:903-907.
7. Gabutti L, Marone C, Colucci G, Duchini F, Schönholzer C. Citratantikoagulation i kontinuerlig venovenøs hæmodiafiltration: en metabolisk udfordring. Intensive Med. 2002;28,1419-1425.
8. Gabutti L, Colucci G, Martella A, Schönholzer C, Marone C. Forbedrer overvågning af trykforskel før/efter dialysator effektiviteten ved intermitterende hæmodialyse? Blood Purif. 2003;21.294-300.
9. Gabutti L, Ferrari N, Mombelli G, Keller F, Marone C. Den gunstige virkning af regional citratantikoagulation på interleukin-1beta-frigivelse er adskilt fra både koagulation og komplementaktivering. J Nephrol. 2004;17.819-825.
10. Stiekema JC. Heparin og dets biokompatibilitet. Clin Nephrol. 1986;26:S3-8.
11. Cheung AK, Faezi-Jenkin B, Leypoldt JK. Effekt af trombose på komplementaktivering og neutrofil degranulering under in vitro hæmodialyse. J Am Soc Nephrol. 1994;5:110-115.
12. Böhler J, Schollmeyer P, Dressel B, Dobos G, Hörl W. Reduktion af granulocytaktivering under hæmodialyse med regional citratantikoagulation: dissociation af komplementaktivering og neutropeni fra neutrofil degranulering. J Am Soc Nephrol. 1996;7:234-241.
13. Hofbauer R, Moser D, Frass M, Oberbauer R, Kaye AD, Wagner O, Kapiotis S, Druml W. Effekt af antikoagulering på blodmembraninteraktioner under hæmodialyse. Nyre Int. 1999;56:1578-1583.
14. Bos JC, Grooteman MP, Van Houte AJ, Schoorl M, Van Limbeek J, Nube MJ. Lav polymorfonukleær celledegranulering under citratantikoagulation: en sammenligning mellem citrat- og heparindialyse. Nephrol skivetransplantation. 1997;12:1387-1393.
15. Dhondt A, Vanholder R, Tielemans C, Glorieux G, Waterloos MA, De Smet R, Lameire N. Effekt af regional citratantikoagulation på leukopeni, komplementaktivering og ekspression af leukocytoverflademolekyler under hæmodialyse med umodificerede cellulosemembraner. Nephron. 2000;85:334-342.
16. Bartels PC, Schoorl M, Wiering JG, Nube MJ. Aktivering af koagulation under behandling med hæmodialyse. Scand J Clin Lab Invest. 2000;60:283-290.
17. Wiegmann TB, McDougall ML, Diederich DA. Dialyse leukopeni, hypoxæmi og anafylatoksin dannelse: virkning af membran, bad og citrat antikoagulering. Am J Kidney Dis 1988;11:418-424.
18. Fischer KG. Essentials af antikoagulering i hæmodialyse. Hæmodial Int. 2007;11:178-189.
19. Kaye M, Vasilevsky M, Ketis M. Effekten på blodtrykket af et akut fald i ioniseret calcium under hæmodialyse. En randomiseret undersøgelse med to patienter. Clin Nephrol. 1998;50:361-366.
20. Van der Sande FM, Cheriex EC, Van Kuijk WHM, Leunissen KML. Effekt af dialysatcalciumkoncentrationer på intradialytisk blodtryksforløb hos hjertekompromitterede patienter. Am J Nyre Dis. 1998;32:125-131.
21. Leunissen KML, Van den Berg BW, van Hooff JP. Ioniseret calcium spiller en central rolle i at kontrollere blodtrykket under hæmodialyse. Blood Purif. 1989;7:233-239.
22. Sherman RA, Bialy GB, Gazinski B, Bernholc AS, Eisinger RP. Virkningen af ​​dialysatcalciumniveauer på blodtrykket under hæmodialyse. Am J Nyre Dis. 1986; 8:244-247.
23. Maynard JC, Cruz C, Kleerekoper M, Levin NW. Blodtryksrespons på ændringer i serumioniseret calcium under hæmodialyse. Ann Praktikant Med. 1986;104:358-361.
24. Gabutti L, Ross V, Duchini F, Mombelli G, Marone C. Har bikarbonatoverførsel relevante hæmodynamiske konsekvenser i standardhæmodialyse? Blood Purif. 2005;23:365-372.
25. Gabutti L, Ferrari N, Giudici G, Mombelli G, Marone C. Uventet hæmodynamisk ustabilitet forbundet med standard bicarbonathæmodialyse. Nephrol skivetransplantation. 2003;18:2369-2376.
26. Nossel HL, Yudelman I, Canfield RE, Butler VP, Spanondis K, Wilner GD, Qureshi GD. Måling af fibrinopeptid A i humant blod. J Clin Invest. 1974;54:43-53.