Dialisato baseado em citrato versus acetato em hemodiálise com bicarbonato: consequências na hemodinâmica, coagulação, estado ácido-base e eletrólitos

Introdução:

Um concentrado para hemodiálise de bicarbonato acidificado com ácido cítrico em vez do ácido acético menos fisiológico foi implementado com sucesso nos Estados Unidos nos últimos 7 anos [1-3]. Ao contrário da tradicional anticoagulação regional com citrato, a pequena quantidade de citrato usada no concentrado ácido (apenas 0,8 mmol/L; cerca de um quinto da concentração necessária para alcançar a anticoagulação [1,4,5]) afeta a concentração de cálcio e a ativação da coagulação aumentada de forma limitada, resultando em aproximadamente 10% de redução no cálcio ionizado pós-diálise e em nenhuma anticoagulação sistêmica mensurável [1]. A ausência de repercussões sistémicas significativas está relacionada com a baixa quantidade de citrato utilizada, mas também com a rápida conversão de citrato em bicarbonato que ocorre no fígado e nos músculos e determina uma maior bicarbonatemia pós-diálise [1,6,7]. Apesar da rápida depuração do citrato, as consequências locais da remoção do cálcio da cascata de coagulação sanguínea têm efeitos positivos mensuráveis ​​na vida útil do dialisador na modalidade "reutilização" e na qualidade da diálise quantificada pela uréia Kt/V [1,3]. A melhora na depuração da ureia foi correlacionada a um efeito favorável postulado na permeabilidade da fibra do dialisador mediada pelas propriedades anticoagulantes do citrato intra-dialisador [1,3,8]. Considerando a importância de limitar a ativação da coagulação relacionada à biocompatibilidade que ocorre no circuito extracorpóreo [9-17], dispor de uma maneira simples de inibi-la sem afetar a coagulação sistêmica e o risco de sangramento [18] é muito promissor.

Mesmo que milhares de pacientes tenham sido tratados nos últimos anos com fluidos de hemodiálise à base de ácido cítrico em vez de ácido acético, a tolerância hemodinâmica (a redução da concentração de cálcio ionizado e o aumento da bicarbonatotâmia podem resultar em uma pressão sanguínea intradialítica mais baixa [ 19-25]) e a quantidade de ativação da coagulação sistêmica relacionada a cada uma das modalidades, não foram investigados.

O objetivo deste estudo randomizado, controlado, duplo-cego, cruzado em hemodiálise de bicarbonato de diálise de uso único é detalhar as consequências na hemodinâmica sistêmica, ativação da coagulação, estado ácido-base, balanço de cálcio e eficiência da diálise do uso de cítrico em vez de ácido acético nos fluidos de hemodiálise.

Métodos e pacientes:

Vinte e cinco pacientes crônicos em hemodiálise (15 homens e 10 mulheres), dialisados ​​3 a 4 horas três vezes por semana, clinicamente estáveis ​​e sem doenças intercorrentes, serão incluídos no estudo. Usando um desenho cruzado simples e cego, os pacientes serão randomizados nos dois braços do estudo, começando pelo ácido acético tradicional (modalidade A) ou pelo dialisato de ácido cítrico (modalidade C). Nas 3 semanas seguintes a modalidade será trocada semanalmente para a alternativa. Finalmente, com a intenção de compensar a redução do cálcio sérico induzida pela ligação do citrato, ambos os braços do estudo serão concluídos com uma semana usando um dialisato de ácido cítrico com suplementação de cálcio de 0,25 mmol/L (modalidade C+).

As hemodiálises serão realizadas em máquina 4008 H, equipada com cartucho de bicarbonato Bibag© e membrana de polissulfona de alto fluxo de uso único, todas da Fresenius Medical Care (Bad Homburg, Alemanha). A área de superfície efetiva do dialisador prescrito, condutibilidade do fluido de diálise, temperatura e composição (com exceção do acetato [3,0 mmol/L em A e 0,3 em C e C+], citrato [0 mmol/L em A e 0,8 em C e C+] e cálcio [1,25 e 1,50 mmol/L em A e C e 1,50 e 1,75 em C+]), e o fluxo sanguíneo efetivo será registrado na inscrição no estudo e deixado inalterado nas 5 semanas seguintes. Os medicamentos dos pacientes (incluindo aglutinantes de fosfato) também permanecerão inalterados.

BUN sérico, creatinina, potássio, fosfato, cálcio e pH do sangue total, bicarbonato e cálcio ionizado serão medidos no início e no final da terceira sessão de diálise de cada semana. O cálcio ionizado e total também serão medidos no início e no final da primeira sessão de diálise de cada semana. Os fragmentos de protrombina 1+2 (F1+2) e os complexos trombina-antitrombina (TAT) serão determinados no início e no final da terceira sessão de diálise de cada semana [26]. Amostras de sangue serão coletadas do ramo arterial do shunt.

As pressões arteriais sistólica e diastólica e a frequência cardíaca serão medidas antes do início de cada sessão e, em seguida, repetidas em intervalos de 30 minutos durante a diálise com um Monitor de Pressão Arterial 4008 automatizado (Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Alemanha) integrado na máquina de diálise. Os volumes sistólicos (média integrada da forma de onda de fluxo entre a corrente ascendente e o entalhe dicrótico) e as resistências periféricas (razão entre a pressão arterial média e o volume sistólico multiplicado pela frequência cardíaca) serão avaliados entre 5 e 10 minutos após o início da sessão e, a seguir, a cada 45 minutos usando um monitor de dedo batimento a batimento Finometer© (Finapres Medical Systems BV, Arnhem, Holanda). O uso de infusões de solução salina isotônica (100-200 ml) para tratar hipotensão sintomática ou sintomas relacionados à hipovolemia intravascular será registrado.

Kt/V será calculado usando uma fórmula Daugirdas de pool único de segunda geração (Kt/V = -ln(R-0,03) + [(4-3,5 x R) x (UF/W)] onde R = BUN pós-diálise/BUN pré-diálise, UF = ultrafiltração líquida e W = peso).

O acúmulo de citrato durante a diálise será estimado calculando-se o gap de cálcio = │cálcio total pós-pré-diálise│- │cálcio ionizado pós-pré-diálise│[6]. O valor de 0,2 mmol/L será utilizado como ponto de corte para dividir os pacientes em metabolizadores rápidos (< 0,2 mmol/L) e lentos (≥ 0,2 mmol/L).

Os resultados serão expressos como média ± DP. As análises estatísticas serão realizadas usando um pacote de software estatístico (SPSS 12.0; SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). As comparações entre os parâmetros laboratoriais e hemodinâmicos serão feitas primeiro com uma ANOVA seguida, se significativa, por um teste t pareado realizado entre a média dos valores obtidos em cada paciente com cada modalidade. Parâmetros hemodinâmicos em função do tempo de diálise serão comparados usando uma estimativa trapezoidal da área sob as curvas seguida de um teste Wilcoxon Signed Ranks. Com a intenção de melhorar a compreensão das alterações hemodinâmicas, uma avaliação do aumento máximo e diminuição de cada parâmetro será adicionada à análise de dados (ver Figura 2 para uma explicação do método de cálculo). As porcentagens serão comparadas usando um teste Exato de Fisher. Em todos os casos, um P ≤ 0,05 será considerado estatisticamente significativo; P será expresso como ns (não significativo), =0,05,

O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local. Todos os pacientes darão consentimento informado por escrito antes da inscrição no estudo.

Referências:

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