Dializzato a base di citrato e acetato nell'emodialisi con bicarbonato: conseguenze su emodinamica, coagulazione, stato acido-base ed elettroliti

Introduzione:

Negli ultimi 7 anni è stato implementato con successo negli Stati Uniti un concentrato per emodialisi bicarbonato acidificato con acido citrico invece del meno fisiologico acido acetico [1-3]. Contrariamente alla tradizionale anticoagulazione regionale con citrato, la piccola quantità di citrato utilizzata nel concentrato acido (solo 0,8 mmol/L; circa un quinto della concentrazione necessaria per ottenere l'anticoagulazione [1,4,5]) influisce sulla concentrazione di calcio e sulla una maggiore attivazione della coagulazione in modo limitato, con conseguente riduzione di circa il 10% del calcio ionizzato post-dialisi e nessuna anticoagulazione sistemica misurabile [1]. L'assenza di ripercussioni sistemiche significative è correlata sia alla bassa quantità di citrato utilizzato, ma anche alla rapida conversione del citrato in bicarbonato che avviene nel fegato e nei muscoli e che determina una maggiore bicarbonatemia post-dialitica [1,6,7]. Nonostante la rapida clearance del citrato, le conseguenze locali della rimozione del calcio dalla cascata della coagulazione del sangue hanno effetti positivi misurabili sulla durata del dializzatore nella modalità di "riutilizzo" e sulla qualità della dialisi quantificata dal Kt/V dell'urea [1,3]. Il miglioramento della clearance dell'urea è stato correlato a un postulato effetto favorevole sulla permeabilità delle fibre del dializzatore mediato dalle proprietà anticoagulanti intra-dializzatore del citrato [1,3,8]. Considerando l'importanza di limitare l'attivazione della coagulazione correlata alla biocompatibilità che ha luogo nel circuito extracorporeo [9-17], è molto promettente disporre di un modo semplice per inibirla senza influenzare la coagulazione sistemica e il rischio di sanguinamento [18].

Anche se migliaia di pazienti sono stati trattati negli ultimi anni con liquidi per emodialisi a base di acido citrico anziché acetico, la tolleranza emodinamica (la riduzione della concentrazione di calcio ionizzato e l'aumento della bicarbonateamia potrebbero entrambi tradursi in una minore pressione arteriosa intradialitica). 19-25]) e la quantità di attivazione della coagulazione sistemica relativa a ciascuna delle modalità, non sono state studiate.

Lo scopo di questo studio randomizzato, controllato, in singolo cieco, cross-over sull'emodialisi con bicarbonato di dializzatore monouso, è quello di dettagliare le conseguenze sull'emodinamica sistemica, l'attivazione della coagulazione, lo stato acido-base, l'equilibrio del calcio e l'efficienza della dialisi dell'uso di citrico invece di acido acetico nei liquidi per emodialisi.

Metodi e pazienti:

Verranno arruolati nello studio 25 pazienti in emodialisi cronica (15 maschi e 10 femmine), dializzati dalle 3 alle 4 ore tre volte alla settimana, clinicamente stabili e senza malattie intercorrenti. Utilizzando un disegno a singolo cieco, cross-over, i pazienti saranno randomizzati nei due bracci dello studio a partire dal tradizionale acido acetico (modalità A) o dal dialisato di acido citrico (modalità C). Nelle successive 3 settimane la modalità verrà commutata settimanalmente a quella alternativa. Infine, con l'intenzione di compensare la riduzione del calcio sierico indotta dal legame del citrato, entrambi i bracci dello studio saranno completati con una settimana utilizzando un dialisato di acido citrico con un'integrazione di calcio di 0,25 mmol/L (modalità C+).

Le emodialisi saranno eseguite utilizzando una macchina 4008 H, dotata di una cartuccia di bicarbonato Bibag© e una membrana monouso in polisulfone ad alto flusso, tutte della Fresenius Medical Care (Bad Homburg, Germania). La superficie effettiva prescritta del dializzatore, la conducibilità del liquido di dialisi, la temperatura e la composizione (con l'eccezione di acetato [3,0 mmol/L in A e 0,3 in C e C+], citrato [0 mmol/L in A e 0,8 in C e C+] e calcio [1,25 e 1,50 mmol/L in A e C e 1,50 e 1,75 in C+]), e il flusso sanguigno effettivo sarà registrato all'arruolamento nello studio e lasciato invariato per le successive 5 settimane. Anche i farmaci dei pazienti (compresi i chelanti del fosfato) rimarranno invariati.

L'azotemia, la creatinina, il potassio, il fosfato, il calcio e il pH del sangue intero, il bicarbonato e il calcio ionizzato saranno misurati all'inizio e alla fine della terza sessione di dialisi di ogni settimana. All'inizio e alla fine della prima sessione di dialisi di ogni settimana verranno misurati anche il calcio ionizzato e totale. I frammenti di protrombina 1+2 (F1+2) ei complessi trombina-antitrombina (TAT) saranno determinati all'inizio e alla fine della terza seduta di dialisi di ogni settimana [26]. Verranno prelevati campioni di sangue dal ramo arterioso dello shunt.

La pressione arteriosa sistolica e diastolica e la frequenza cardiaca saranno misurate prima di iniziare ogni sessione e quindi ripetute a intervalli di 30 minuti durante la dialisi con un monitor automatico della pressione sanguigna 4008 (Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Germania) integrato nella macchina per dialisi. La gittata sistolica (media integrata della forma d'onda del flusso tra la corrente ascendente e la tacca dicrotica) e le resistenze periferiche (rapporto tra la pressione arteriosa media e la gittata sistolica moltiplicata per la frequenza cardiaca) saranno valutate tra 5 e 10 minuti dopo l'inizio della sessione e successivamente ogni 45 minuti utilizzando un monitor battito-battito delle dita Finometer© (Finapres Medical Systems BV, Arnhem, Paesi Bassi). Verrà registrato l'uso di infusioni di soluzione fisiologica isotonica (100-200 ml) per il trattamento dell'ipotensione sintomatica o dei sintomi correlati all'ipovolemia intravascolare.

Kt/V sarà calcolato utilizzando una formula Daugirdas single-pool di seconda generazione (Kt/V = -ln(R-0.03) + [(4-3,5 x R) x (UF/W)] dove R = BUN post-dialisi/BUN pre-dialisi, UF = ultrafiltrazione netta e W = peso).

L'accumulo di citrato durante la dialisi sarà stimato calcolando il gap di calcio = │calcio totale post-predialisi│- │calcio ionizzato post-predialisi│[6]. Il valore di 0,2 mmol/L verrà utilizzato come cut-off per dividere i pazienti in metabolizzatori rapidi (<0,2 mmol/L) e lenti (≥ 0,2 mmol/L).

I risultati saranno espressi come media ± DS. Le analisi statistiche verranno eseguite utilizzando un pacchetto software statistico (SPSS 12.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). I confronti tra i parametri di laboratorio ed emodinamici verranno eseguiti prima con un ANOVA seguito, se significativo, da un test t appaiato eseguito tra la media dei valori ottenuti in ciascun paziente con ciascuna modalità. I parametri emodinamici in funzione del tempo di dialisi saranno confrontati utilizzando una stima trapezoidale dell'area sotto le curve seguita da un test Wilcoxon Signed Ranks. Con l'intento di migliorare la comprensione dei cambiamenti emodinamici, all'analisi dei dati verrà aggiunta una valutazione del massimo aumento e diminuzione di ciascun parametro (vedere la Figura 2 per una spiegazione del metodo di calcolo). Le percentuali saranno confrontate utilizzando un test Fisher Exact. In tutti i casi, un P ≤ 0,05 sarà considerato statisticamente significativo; P sarà espresso come ns (non significativo), =0.05,

Il protocollo dello studio è stato approvato dal Comitato Etico locale. Tutti i pazienti forniranno il consenso informato scritto prima dell'arruolamento nello studio.

Riferimenti:

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