Reverzibilní sekundární myelofibróza nebo klonální myeloproliferativní porucha

Plicní arteriální hypertenze: Plicní arteriální hypertenze (PAH) je onemocnění postihující především malé prekapilární plicní cévy. Je charakterizována trvalou elevací plicní vaskulární rezistence (PVR). Bez terapie nakonec dojde k selhání pravého srdce a smrti. PAH se vyskytuje v idiopatické formě, primární plicní hypertenzi (PPH) a ve spojení s dalšími poruchami, jako jsou onemocnění pojivové tkáně nebo vrozená srdeční choroba (CHD). PAH zůstává onemocněním neznámé etiologie. Donedávna byla prognóza PAH špatná, s mediánem přežití méně než 3 roky.

Prostacyklin (PGI2) je hlavním produktem kyseliny arachidonové ve všech cévních endotelech. Je to silný vazodilatátor ve všech cévních řečištích. Navíc je to silný endogenní inhibitor agregace krevních destiček a růstu hladkého svalstva. Receptor prostacyklinu (IP) se nachází na různých typech buněk, což umožňuje prostacyklinu vykonávat řadu biologických účinků prostřednictvím zvýšení intracelulárních hladin cAMP prostřednictvím aktivace adenylátcyklázy. Stabilní lyofilizovaný solný přípravek prostacyklinu je známý jako epoprostenol a je dostupný pro IV podávání pod obchodním názvem Flolan (Glaxo Wellcome, Research Triangle Park, NC.). První randomizovaná klinická studie u PPH ukázala, že epoprostenol zlepšil kvalitu života, hemodynamiku, toleranci zátěže a přežití po dobu 12 týdnů. Epoprostenol se stal standardem péče o pacienty s pokročilou PPH. V poslední době se ukázalo, že chronický intravenózní epoprostenol je účinnou terapií ke zlepšení dlouhodobé kvality života a přežití u pacientů s PPH. Epoprostenol také zlepšuje hemodynamiku, zátěžovou kapacitu a kvalitu života (ale ne přežití) u PAH spojené s ICHS a onemocněním pojivové tkáně.

Nežádoucí účinky infuze epoprostenolu zahrnují vyrážku, bolest hlavy, bolest čelistí, bolest nohou, průjem, nevolnost, katetrizační infekce, bolest na hrudi, úzkostné závratě, bradykardii, dušnost, bolest břicha, muskuloskeletální bolest, tachykardii, příznaky podobné chřipce a úzkost/nervozitu . Trombocytopenie je běžně pozorována u pacientů s PPH léčených PG12. Občas se objeví úbytek jiných krevních linií vedoucí k anémii nebo pancytopenii. Občas je pozorována splenomegalie a hypersplenismus. Zatímco trombocytopenie byla připisována protidestičkovým účinkům prostacyklinu, patofyziologie pancytopenie je málo pochopena. Neexistují žádné studie, které by se zabývaly trombocytopenií a jinými hemopoetickými abnormalitami u lidí s plicní hypertenzí užívajících epoprostenol. Možnost myelofibrózy způsobující tyto hematologické abnormality nebyla zkoumána.

Primární myelofibróza je myeloproliferativní porucha, charakterizovaná typicky pancytopenií, splenomegalií, leukoerytroblastickým krevním nátěrem, fibrózou při vyšetření kostní dřeně a myeloidní metaplazií. Jako všechny myeloproliferativní poruchy je způsobena somatickou mutací a klonální proliferací hematopoetických progenitorů. Fibróza se vyskytuje sekundárně po cytokinech vylučovaných maligními buňkami. Tito pacienti jsou symptomatickí kvůli cytopeniím. Selhání kostní dřeně a transformace na akutní myeloidní leukémii je hlavním důvodem mortality u těchto pacientů. Zvýšené krevní hladiny hematopoetických progenitorů (identifikované pozitivitou na antigen CD34) jsou dobře dokumentovány a korelují s prognózou. Proto dva hlavní identifikační znaky primární myelofibrózy na rozdíl od sekundární fibrózy kostní dřeně jsou: 1) klonální hematopoéza a 2) vysoce CD 34 pozitivní hematopoetické prekurzory.

Proto předpokládáme, že tyto dvě entity budou normální u pacientů se sekundární myelofibrózou a pomohou nám tyto dvě entity rozlišit.

Studie klonality: Klonalita je založena na principu inaktivace X-chromozomu, a proto pro studie klonality mohou být jako subjekty použity pouze ženy. Vychází z principu, že zatímco ženské buňky mají dva X-chromozomy, jeden je náhodně inaktivován během raného embryonálního vývoje, a ženská tkáň je tedy směsí buněk exprimujících geny x-chromozomu zděděné buď po otci, nebo po matce. V prvním kroku bude analýza DNA studovat 5 exonových polymorfismů pro geny X-chromozomu, které se dříve ukázaly jako užitečné pro tyto účely. Pokud je kterýkoli z pěti lokusů heterozygotní, říká se, že subjekt je informativní pro klonalitu. Studie, které budou probíhat následovně: Čerstvé krevní destičky a granulocyty budou izolovány a RNA izolována a později použita pro reverzní transkripci na cDNA, která bude poté analyzována na poměr využití alel X-chromozomů pomocí jednořetězcových konformačních polymorfismů (SSCP). Pokud je v krevních destičkách nebo granulocytech exprimována pouze jedna alela, pacient je považován za klonálního a upřednostňuje diagnózu myeloproliferativní poruchy (jako je AMM), zatímco polyklonální krev (obě alely X-chromozomu exprimované v krevních destičkách a granulocytech) je kompatibilní se sekundární myelofibrózou. .

Při hodnocení CD34+ buněk bude použita tříbarevná metoda přímého imunofluorescenčního barvení. V našich předběžných zkušenostech jsme pozorovali čtyři pacienty léčené Flolanem s PPH, kteří měli splenomegalii, anémii a/nebo trombocytopenii. Všichni tito pacienti měli těžkou fibrózu dřeně. Účelem této studie je určit, zda je výskyt fibrózy kostní dřeně u této populace pacientů primární nebo sekundární a zda sekundárním účinkem je fibróza, u které by se dalo očekávat, že bude přechodná a odezní po vysazení Flolanu.

Zúčastněné subjekty Pacienti podstoupí následující studie:

1. Anamnéza a fyzikální vyšetření
2. Nátěr z periferní krve
3. Vyšetření kostní dřeně k určení přítomnosti a závažnosti fibrózy. Vzorek kostní dřeně odebraný pro diagnostické účely bude vyšetřen třemi nezávislými hematology/hematopatology maskovaným způsobem na přítomnost fibrózy za použití rutinních metod.

4. Krev: Bude odebráno 30 cc krve

   1. Studie klonality (pouze ženy),
   2. Kvantifikace CD34.
   3. Budou provedeny další studie pro monitorování aberantního obchodování s hemopoetickými kmenovými buňkami, adhezivními molekulami a jakýmikoli geny souvisejícími s onemocněním, jako jsou JAK2V617F a cMPL, pokud je to indikováno.
   4. Výše uvedené studie budou opakovány u pacientů podstupujících transplantaci plic 3 měsíce, 6 měsíců a 1 rok po transplantaci.