Reversible sekundäre Myelofibrose oder klonale myeloproliferative Störung

Pulmonal-arterielle Hypertonie: Die pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH) ist eine Erkrankung, die hauptsächlich die kleinen präkapillären Lungengefäße betrifft. Sie ist durch eine anhaltende Erhöhung des pulmonalvaskulären Widerstands (PVR) gekennzeichnet. Ohne Therapie kommt es schließlich zu Rechtsherzversagen und Tod. PAH tritt in einer idiopathischen Form, der primären pulmonalen Hypertonie (PPH), und in Verbindung mit anderen Erkrankungen wie Bindegewebserkrankungen oder angeborenen Herzfehlern (KHK) auf. PAH bleibt eine Krankheit unbekannter Ätiologie. Bis vor kurzem war die Prognose für PAH mit einer mittleren Überlebenszeit von weniger als 3 Jahren schlecht.

Prostacyclin (PGI2) ist das Hauptprodukt der Arachidonsäure im gesamten Gefäßendothel. Es ist ein starker Vasodilatator in allen Gefäßbetten. Darüber hinaus ist es ein potenter endogener Inhibitor der Blutplättchenaggregation und des Wachstums glatter Muskeln. Der Prostacyclin-Rezeptor (IP) befindet sich auf einer Vielzahl von Zelltypen und ermöglicht es Prostacyclin, eine Reihe biologischer Wirkungen auszuüben, indem es die intrazellulären cAMP-Spiegel durch Aktivierung der Adenylatcyclase erhöht. Die stabile, gefriergetrocknete Salzzubereitung von Prostacyclin ist als Epoprostenol bekannt und für die IV-Verabreichung unter dem Markennamen Flolan (Glaxo Wellcome, Research Triangle Park, N.C.) erhältlich. Die erste randomisierte klinische Studie bei PPH zeigte, dass Epoprostenol über einen Zeitraum von 12 Wochen die Lebensqualität, die Hämodynamik, die Belastbarkeit und das Überleben verbesserte. Epoprostenol ist zum Behandlungsstandard für Patienten mit fortgeschrittener PPH geworden. Kürzlich wurde gezeigt, dass chronisches intravenöses Epoprostenol eine wirksame Therapie zur Verbesserung der langfristigen Lebensqualität und des Überlebens bei Patienten mit PPH ist. Epoprostenol verbessert auch die Hämodynamik, die körperliche Belastbarkeit und die Lebensqualität (jedoch nicht das Überleben) bei PAH im Zusammenhang mit KHK und Bindegewebserkrankungen.

Zu den Nebenwirkungen der Epoprostenol-Infusion gehören Hautausschlag, Kopfschmerzen, Kieferschmerzen, Beinschmerzen, Durchfall, Übelkeit, Katheterinfektionen, Brustschmerzen, Angstschwindel, Bradykardie, Atemnot, Bauchschmerzen, Muskel-Skelett-Schmerzen, Tachykardie, grippeähnliche Symptome und Angst/Nervosität . Thrombozytopenie wird häufig bei Patienten mit PPH beobachtet, die mit PG12 behandelt werden. Gelegentlich kommt es zu einer Abnahme anderer Blutzelllinien, was zu Anämie oder Panzytopenie führt. Splenomegalie und Hypersplenismus werden zeitweise beobachtet. Während Thrombozytopenie den gerinnungshemmenden Wirkungen von Prostacyclin zugeschrieben wurde, ist die Pathophysiologie der Panzytopenie kaum bekannt. Es gibt keine Studien, die sich mit Thrombozytopenie und anderen hämopoetischen Anomalien bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie befassen, die Epoprostenol erhalten. Die Möglichkeit einer Myelofibrose, die diese hämatologischen Anomalien verursacht, wurde nicht untersucht.

Die primäre Myelofibrose ist eine myeloproliferative Erkrankung, die typischerweise durch Panzytopenie, Splenomegalie, einen leukoerythroblastischen Blutausstrich, Fibrose bei der Knochenmarkuntersuchung und myeloische Metaplasie gekennzeichnet ist. Wie alle myeloproliferativen Erkrankungen ist sie auf somatische Mutation und klonale Proliferation hämatopoetischer Vorläufer zurückzuführen. Fibrose tritt sekundär zu Zytokinen auf, die von malignen Zellen sezerniert werden. Diese Patienten sind aufgrund von Zytopenien symptomatisch. Knochenmarkversagen und Umwandlung in akute myeloische Leukämie ist der Hauptgrund für die Sterblichkeit bei diesen Patienten. Erhöhte Blutspiegel hämatopoetischer Vorläufer (identifiziert durch Positivität für das CD34-Antigen) sind gut dokumentiert und korrelieren mit der Prognose. Daher sind zwei Hauptidentifizierungsmerkmale der primären Myelofibrose im Gegensatz zur sekundären Fibrose des Knochenmarks: 1) klonale Hämatopoese und 2) hohe CD 34-positive hämatopoetische Vorläufer.

Wir gehen daher davon aus, dass diese beiden bei Patienten mit sekundärer Myelofibrose normal sind, und helfen uns, die beiden Entitäten zu unterscheiden.

Klonalitätsstudien: Klonalität basiert auf dem Prinzip der X-Chromosomen-Inaktivierung und daher können für Klonalitätsstudien nur Frauen als Probanden verwendet werden. Es basiert auf dem Prinzip, dass, während weibliche Zellen zwei X-Chromosomen haben, eines während der frühen Embryonalentwicklung zufällig inaktiviert wird und somit weibliches Gewebe eine Mischung von Zellen ist, die entweder väterliche oder mütterliche x-Chromosomen-Gene exprimieren. Im ersten Schritt untersucht die DNA-Analyse 5 exonische Polymorphismen für die X-Chromosom-Gene, die sich bereits für diese Zwecke als nützlich erwiesen haben. Wenn einer der fünf Loci heterozygot ist, gilt das Subjekt als informativ für die Klonalität. Studien, die wie folgt ablaufen werden: Die frischen Blutplättchen und Granulozyten werden isoliert und die RNA wird isoliert und später für die reverse Transkription zu cDNA verwendet, die dann durch einzelsträngige Konformationspolymorphismen (SSCP) auf das X-Chromosom-Allelnutzungsverhältnis analysiert wird. Wenn nur ein Allel in Blutplättchen oder Granulozyten exprimiert wird, gilt der Patient als klonal und favorisiert die Diagnose einer myeloproliferativen Störung (wie AMM), während polyklonales Blut (beide X-Chromosom-Allele werden in Blutplättchen und Granulozyten exprimiert) mit sekundärer Myelofibrose vereinbar ist .

Bei der Bewertung von CD34+-Zellen wird ein direktes Dreifarben-Immunfluoreszenz-Färbeverfahren verwendet. In unserer vorläufigen Erfahrung beobachteten wir vier mit Flolan behandelte Patienten mit PPH, die an Splenomegalie, Anämie und/oder Thrombozytopenie litten. Alle diese Patienten hatten eine schwere Markfibrose. Der Zweck dieser Studie ist es festzustellen, ob die Inzidenz der Knochenmarkfibrose in dieser Patientenpopulation primär oder sekundär ist und ob eine sekundäre Wirkung eine Fibrose ist, von der zu erwarten ist, dass sie vorübergehend ist und nach Absetzen von Flolan abklingt.

Teilnehmende Probanden werden Patienten werden den folgenden Studien unterzogen:

1. Anamnese und körperliche Untersuchung
2. Peripherer Blutausstrich
3. Knochenmarkuntersuchung zur Bestimmung des Vorhandenseins und der Schwere einer Fibrose. Die zu diagnostischen Zwecken entnommene Knochenmarkprobe wird von drei unabhängigen Hämatologen/Hämatopathologen mit Routinemethoden maskiert auf das Vorliegen einer Fibrose untersucht.

4. Blut: Es werden 30 ml Blut abgenommen

   1. Klonalitätsstudien (nur weibliche Probanden),
   2. CD34-Quantifizierung.
   3. Weitere Studien werden durchgeführt, um den fehlerhaften Handel mit hämopoetischen Stammzellen, den Adhäsionsmolekülen und allen krankheitsbezogenen Genen wie JAK2V617F und cMPL zu überwachen, falls dies angezeigt ist.
   4. Die oben genannten Studien werden bei Patienten, die sich einer Lungentransplantation unterziehen, 3 Monate, 6 Monate und 1 Jahr nach der Transplantation wiederholt.