Mielofibrose Secundária Reversível ou Distúrbio Mieloproliferativo Clonal

Hipertensão arterial pulmonar: A hipertensão arterial pulmonar (HAP) é uma doença que afeta principalmente os pequenos vasos pulmonares pré-capilares. Caracteriza-se pela elevação sustentada da resistência vascular pulmonar (RVP). Sem terapia, eventualmente ocorre insuficiência cardíaca direita e morte. A HAP ocorre de forma idiopática, hipertensão pulmonar primária (HPP) e em associação com outros distúrbios, como doenças do tecido conjuntivo ou cardiopatia congênita (DCC). A HAP continua sendo uma doença de etiologia desconhecida. Até recentemente, o prognóstico da HAP era ruim, com sobrevida média inferior a 3 anos.

A prostaciclina (PGI2) é o principal produto do ácido araquidônico em todo o endotélio vascular. É um potente vasodilatador em todos os leitos vasculares. Além disso, é um potente inibidor endógeno da agregação plaquetária e do crescimento do músculo liso. O receptor de prostaciclina (IP) está localizado em uma variedade de tipos de células, permitindo que a prostaciclina exerça uma variedade de ações biológicas por meio do aumento dos níveis intracelulares de cAMP por meio da ativação da adenilato ciclase. A preparação estável de sal liofilizado de prostaciclina é conhecida como epoprostenol e está disponível para administração IV sob a marca Flolan (Glaxo Wellcome, Research Triangle Park, N.C.). O primeiro ensaio clínico randomizado em HPP mostrou que o epoprostenol melhorou a qualidade de vida, a hemodinâmica, a tolerância ao exercício e a sobrevida em um período de 12 semanas. O epoprostenol tornou-se o tratamento padrão para pacientes com HPP avançada. Recentemente, o epoprostenol intravenoso crônico demonstrou ser uma terapia eficaz para melhorar a qualidade de vida a longo prazo e a sobrevida em pacientes com HPP. O epoprostenol também melhora a hemodinâmica, a capacidade de exercício e a qualidade de vida (mas não a sobrevida) na HAP associada à doença coronariana e à doença do tecido conjuntivo.

Os efeitos colaterais da infusão de epoprostenol incluem erupção cutânea, dor de cabeça, dor na mandíbula, dor nas pernas, diarreia, náusea, infecções de cateter, dor no peito, ansiedade, tontura, bradicardia, dispneia, dor abdominal, dor musculoesquelética, taquicardia, sintomas semelhantes aos da gripe e ansiedade/nervosismo . A trombocitopenia é comumente observada em pacientes com HPP tratados com PG12. Ocasionalmente, ocorre uma diminuição em outras linhagens de células sanguíneas, levando a anemia ou pancitopenia. Esplenomegalia e hiperesplenismo são observados às vezes. Embora a trombocitopenia tenha sido atribuída aos efeitos antiplaquetários da prostaciclina, a fisiopatologia da pancitopenia é pouco compreendida. Não há estudos que abordem a trombocitopenia e outras anormalidades hemopoiéticas em pessoas com hipertensão pulmonar recebendo epoprostenol. A possibilidade de mielofibrose causar essas anormalidades hematológicas não foi investigada.

A mielofibrose primária é um distúrbio mieloproliferativo, caracterizado tipicamente por pancitopenia, esplenomegalia, esfregaço de sangue leucoeritroblástico, fibrose no exame da medula óssea e metaplasia mieloide. Como todos os distúrbios mieloproliferativos, é decorrente de mutação somática e proliferação clonal de progenitores hematopoiéticos. A fibrose ocorre secundária a citocinas secretadas por células malignas. Esses pacientes são sintomáticos por causa das citopenias. A falência da medula óssea e a transformação em leucemia mielóide aguda é a principal razão de mortalidade nesses pacientes. Níveis sanguíneos elevados de progenitores hematopoiéticos (identificados pela positividade para o antígeno CD34) estão bem documentados e se correlacionam com o prognóstico. Portanto, duas características principais de identificação da mielofibrose primária em oposição à fibrose secundária da medula são: 1) hematopoiese clonal e 2) precursores hematopoiéticos positivos para CD 34 elevados.

Portanto, hipotetizamos que esses dois serão normais em pacientes com mielofibrose secundária e nos ajudam a distinguir as duas entidades.

Estudos de clonalidade: A clonalidade é baseada no princípio da inativação do cromossomo X e, portanto, para estudos de clonalidade, apenas fêmeas podem ser usadas como sujeitos. Baseia-se no princípio de que, embora as células femininas tenham dois cromossomos X, um é inativado aleatoriamente durante o desenvolvimento embrionário inicial e, portanto, o tecido feminino é uma mistura de células que expressam genes do cromossomo X herdados do pai ou da mãe. Na primeira etapa, a análise de DNA estudará 5 polimorfismos exônicos para os genes do cromossomo X que já se mostraram úteis para esses propósitos. Se algum dos cinco loci for heterozigótico, diz-se que o sujeito é informativo para a clonalidade. Os estudos seguirão o seguinte: As plaquetas e granulócitos do sangue fresco serão isolados e o RNA isolado e usado posteriormente para transcrição reversa para cDNA que será então analisado quanto à proporção de uso alélico do cromossomo X por polimorfismos conformacionais de fita simples (SSCP). Se apenas um alelo é expresso em plaquetas ou granulócitos, o paciente é considerado clonal e favorece o diagnóstico de distúrbio mieloproliferativo (como AMM), enquanto o sangue policlonal (ambos os alelos do cromossomo X expressos em plaquetas e granulócitos) é compatível com mielofibrose secundária .

Um método de coloração imunofluorescente direta de três cores será usado na avaliação de células CD34+. Em nossa experiência preliminar, observamos quatro pacientes tratados com Flolan com HPP que apresentavam esplenomegalia, anemia e/ou trombocitopenia. Todos esses pacientes tinham fibrose medular grave. O objetivo deste estudo é determinar se a incidência de fibrose da medula óssea nesta população de pacientes é primária ou secundária, e se um efeito secundário é uma fibrose que seria esperada ser transitória e resolver após a descontinuação de Flolan.

Os sujeitos participantes serão Os pacientes serão submetidos aos seguintes estudos:

1. História e exame físico
2. Esfregaço de sangue periférico
3. Exame da medula óssea para determinar a presença e gravidade da fibrose. A amostra de medula óssea coletada para fins de diagnóstico será examinada por três hematologistas/hematopatologistas independentes de forma mascarada para a presença de fibrose usando métodos de rotina.

4. Sangue: serão coletados 30 cc de sangue para

   1. Estudos de clonalidade (somente indivíduos do sexo feminino),
   2. Quantificação de CD34.
   3. Mais estudos serão feitos para monitorar o tráfego aberrante de células-tronco hemopoiéticas, as moléculas de adesão e quaisquer genes relacionados a doenças, como JAK2V617F e cMPL, se indicado.
   4. Os estudos acima serão repetidos em pacientes submetidos a transplantes pulmonares 3 meses, 6 meses e 1 ano após o transplante.