Обратимый вторичный миелофиброз или клональное миелопролиферативное заболевание

Легочная артериальная гипертензия: Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) представляет собой заболевание, в первую очередь поражающее мелкие прекапиллярные легочные сосуды. Характеризуется стойким повышением легочного сосудистого сопротивления (ЛСС). Без лечения в конечном итоге возникает правожелудочковая недостаточность и смерть. ЛАГ встречается в идиопатической форме, первичной легочной гипертензии (ПЛГ) и в сочетании с другими заболеваниями, такими как заболевания соединительной ткани или врожденный порок сердца (ВПС). ЛАГ остается заболеванием неизвестной этиологии. До недавнего времени прогноз ЛАГ был неблагоприятным, медиана выживаемости составляла менее 3 лет.

Простациклин (PGI2) является основным продуктом арахидоновой кислоты во всем эндотелии сосудов. Это мощное сосудорасширяющее средство во всех сосудистых руслах. Кроме того, он является мощным эндогенным ингибитором агрегации тромбоцитов и роста гладкой мускулатуры. Рецептор простациклина (IP) расположен на различных типах клеток, что позволяет простациклину оказывать ряд биологических действий посредством повышения внутриклеточного уровня цАМФ посредством активации аденилатциклазы. Стабильный лиофилизированный солевой препарат простациклина известен как эпопростенол и доступен для внутривенного введения под торговой маркой Flolan (Glaxo Wellcome, Research Triangle Park, NC). Первое рандомизированное клиническое исследование ПРК показало, что эпопростенол улучшает качество жизни, гемодинамику, толерантность к физической нагрузке и выживаемость в течение 12-недельного периода. Эпопростенол стал стандартом лечения пациентов с прогрессирующим ПРК. Недавно было показано, что длительное внутривенное введение эпопростенола является эффективной терапией для улучшения долгосрочного качества жизни и выживаемости у пациентов с ПРК. Эпопростенол также улучшает гемодинамику, переносимость физической нагрузки и качество жизни (но не выживаемость) при ЛАГ, связанной с ИБС и заболеваниями соединительной ткани.

Побочные эффекты инфузии эпопростенола включают сыпь, головную боль, боль в челюсти, боль в ногах, диарею, тошноту, катетерные инфекции, боль в груди, тревожное головокружение, брадикардию, одышку, боль в животе, скелетно-мышечную боль, тахикардию, гриппоподобные симптомы и тревогу/нервозность. . Тромбоцитопения обычно наблюдается у пациентов с ПРК, получающих PG12. Иногда происходит снижение других линий клеток крови, что приводит к анемии или панцитопении. Иногда наблюдаются спленомегалия и гиперспленизм. Хотя тромбоцитопению связывают с антиагрегантным действием простациклина, патофизиология панцитопении плохо изучена. Нет исследований, посвященных тромбоцитопении и другим гемопоэтическим нарушениям у людей с легочной гипертензией, получающих эпопростенол. Возможность миелофиброза, вызывающего эти гематологические нарушения, не исследовалась.

Первичный миелофиброз представляет собой миелопролиферативное заболевание, обычно характеризующееся панцитопенией, спленомегалией, лейкоэритробластным мазком крови, фиброзом при исследовании костного мозга и миелоидной метаплазией. Как и все миелопролиферативные заболевания, это связано с соматической мутацией и клональной пролиферацией гемопоэтических клеток-предшественников. Фиброз возникает вторично по отношению к цитокинам, секретируемым злокачественными клетками. Эти пациенты симптоматичны из-за цитопении. Отказ костного мозга и трансформация в острый миелоидный лейкоз являются основной причиной смертности у этих пациентов. Повышенные уровни гемопоэтических клеток-предшественников в крови (определяемые по положительному результату на антиген CD34) хорошо задокументированы и коррелируют с прогнозом. Таким образом, двумя основными отличительными чертами первичного миелофиброза в отличие от вторичного фиброза костного мозга являются: 1) клональный гемопоэз и 2) высокий уровень CD 34 положительных гемопоэтических предшественников.

Поэтому мы предполагаем, что эти два состояния будут нормальными у пациентов с вторичным миелофиброзом и помогут нам различить эти два состояния.

Исследования клональности: клональность основана на принципе инактивации Х-хромосомы, и, таким образом, для исследований клональности в качестве субъектов могут использоваться только самки. Он основан на том принципе, что в то время как женские клетки имеют две Х-хромосомы, одна случайным образом инактивируется во время раннего эмбрионального развития, и, таким образом, женская ткань представляет собой смесь клеток, экспрессирующих отцовские или материнские унаследованные гены Х-хромосомы. На первом этапе анализ ДНК изучит 5 экзонических полиморфизмов генов Х-хромосомы, которые ранее показали свою полезность для этих целей. Если какой-либо из пяти локусов является гетерозиготным, то говорят, что субъект информативен для клональности. Исследования, которые будут проводиться следующим образом: Свежие тромбоциты и гранулоциты крови будут выделены, а РНК выделена и использована позже для обратной транскрипции в кДНК, которая затем будет проанализирована на коэффициент использования аллелей Х-хромосомы с помощью одноцепочечного конформационного полиморфизма (SSCP). Если только один аллель экспрессируется в тромбоцитах или гранулоцитах, говорят, что у пациента клональный тип, и в пользу диагноза миелопролиферативного заболевания (такого как АММ), в то время как поликлональная кровь (оба аллеля Х-хромосомы экспрессируются в тромбоцитах и ​​гранулоцитах) совместима со вторичным миелофиброзом .

Для оценки клеток CD34+ будет использоваться трехцветный метод прямого иммунофлуоресцентного окрашивания. В нашем предварительном опыте мы наблюдали четырех пациентов с ПРК, получавших лечение Флоланом, у которых были спленомегалия, анемия и/или тромбоцитопения. У всех этих пациентов был выраженный фиброз костного мозга. Целью данного исследования является определение того, является ли частота фиброза костного мозга в этой популяции пациентов первичной или вторичной, и является ли вторичным эффектом фиброз, который, как ожидается, будет преходящим и исчезнет после прекращения приема Флолан.

Участвующие субъекты будут проходить следующие исследования:

1. История и физическое обследование
2. Мазок периферической крови
3. Исследование костного мозга для определения наличия и тяжести фиброза. Образец костного мозга, взятый для диагностических целей, будет исследован тремя независимыми гематологами/гематопатологами замаскированным образом на наличие фиброза с использованием обычных методов.

4. Кровь: для

   1. Исследования клональности (только для женщин),
   2. Количественное определение CD34.
   3. Будут проведены дальнейшие исследования для мониторинга аберрантного переноса гемопоэтических стволовых клеток, молекул адгезии и любых генов, связанных с заболеванием, таких как JAK2V617F и cMPL, если это необходимо.
   4. Вышеупомянутые исследования будут повторены у пациентов, перенесших трансплантацию легких, через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после трансплантации.