Mielofibrosi secondaria reversibile o disturbo mieloproliferativo clonale

Ipertensione arteriosa polmonare: l'ipertensione arteriosa polmonare (PAH) è una malattia che colpisce principalmente i piccoli vasi polmonari precapillari. È caratterizzato da un aumento sostenuto della resistenza vascolare polmonare (PVR). Senza terapia, alla fine si verificano insufficienza cardiaca destra e morte. La PAH si presenta in forma idiopatica, ipertensione polmonare primaria (PPH) e in associazione con altri disturbi come le malattie del tessuto connettivo o le cardiopatie congenite (CHD). La PAH rimane una malattia di eziologia sconosciuta. Fino a poco tempo fa, la prognosi per la PAH era infausta, con una sopravvivenza mediana inferiore a 3 anni.

La prostaciclina (PGI2) è il prodotto principale dell'acido arachidonico in tutto l'endotelio vascolare. È un potente vasodilatatore in tutti i letti vascolari. Inoltre, è un potente inibitore endogeno dell'aggregazione piastrinica e della crescita della muscolatura liscia. Il recettore della prostaciclina (IP) si trova su una varietà di tipi di cellule, consentendo alla prostaciclina di esercitare una serie di azioni biologiche aumentando i livelli intracellulari di cAMP attraverso l'attivazione dell'adenilato ciclasi. La preparazione salina stabile e liofilizzata della prostaciclina è nota come epoprostenolo ed è disponibile per la somministrazione endovenosa con il marchio Flolan (Glaxo Wellcome, Research Triangle Park, N.C.). Il primo studio clinico randomizzato sulla PPH ha dimostrato che l'epoprostenolo ha migliorato la qualità della vita, l'emodinamica, la tolleranza all'esercizio e la sopravvivenza per un periodo di 12 settimane. L'epoprostenolo è diventato lo standard di cura per i pazienti con PPH avanzato. Recentemente, l'epoprostenolo cronico per via endovenosa ha dimostrato di essere una terapia efficace per migliorare la qualità della vita e la sopravvivenza a lungo termine nei pazienti con PPH. L'epoprostenolo migliora anche l'emodinamica, la capacità di esercizio e la qualità della vita (ma non la sopravvivenza) nella PAH associata a CHD e malattia del tessuto connettivo.

Gli effetti collaterali dell'infusione di epoprostenolo includono eruzione cutanea, mal di testa, dolore alla mascella, dolore alle gambe, diarrea, nausea, infezioni da catetere, dolore toracico, ansia vertigini, bradicardia, dispnea, dolore addominale, dolore muscoloscheletrico, tachicardia, sintomi simil-influenzali e ansia/nervosismo . La trombocitopenia è comunemente osservata nei pazienti con PPH trattati con PG12. Occasionalmente, si verifica una diminuzione di altre linee di cellule del sangue che porta ad anemia o pancitopenia. A volte si osservano splenomegalia e ipersplenismo. Mentre la trombocitopenia è stata attribuita agli effetti antipiastrinici della prostaciclina, la fisiopatologia della pancitopenia è poco conosciuta. Non ci sono studi che affrontino la trombocitopenia e altre anomalie emopoietiche nelle persone con ipertensione polmonare trattate con epoprostenolo. La possibilità che la mielofibrosi causi queste anomalie ematologiche non è stata studiata.

La mielofibrosi primaria è una malattia mieloproliferativa, caratterizzata tipicamente da pancitopenia, splenomegalia, striscio di sangue leucoeritroblastico, fibrosi all'esame del midollo osseo e metaplasia mieloide. Come tutte le malattie mieloproliferative, è dovuta alla mutazione somatica e alla proliferazione clonale dei progenitori ematopoietici. La fibrosi si verifica secondariamente alle citochine secrete dalle cellule maligne. Questi pazienti sono sintomatici a causa di citopenie. L'insufficienza del midollo osseo e la trasformazione in leucemia mieloide acuta è la principale causa di mortalità in questi pazienti. Livelli ematici elevati di progenitori emopoietici (identificati dalla positività per l'antigene CD34) sono ben documentati e correlati alla prognosi. Pertanto, due principali caratteristiche identificative della mielofibrosi primaria rispetto alla fibrosi secondaria del midollo sono: 1) emopoiesi clonale e 2) precursori emopoietici positivi per CD 34 elevati.

Ipotizziamo quindi che questi due saranno normali nei pazienti con mielofibrosi secondaria e ci aiutano a distinguere le due entità.

Studi sulla clonalità: la clonalità si basa sul principio dell'inattivazione del cromosoma X e quindi, per gli studi sulla clonalità, solo le femmine possono essere utilizzate come soggetti. Si basa sul principio che mentre le cellule femminili hanno due cromosomi X, uno viene inattivato casualmente durante lo sviluppo embrionale iniziale e quindi il tessuto femminile è una miscela di cellule che esprimono geni del cromosoma X ereditati dal padre o dalla madre. Nella prima fase, l'analisi del DNA studierà 5 polimorfismi esonici per i geni del cromosoma X che si sono precedentemente dimostrati utili per questi scopi. Se uno qualsiasi dei cinque loci è eterozigote, si dice che il soggetto è informativo per la clonalità. Studi che procederanno come segue: Le piastrine e i granulociti del sangue fresco saranno isolati e l'RNA isolato e utilizzato successivamente per la trascrizione inversa in cDNA che sarà quindi analizzato per il rapporto di utilizzo allelico del cromosoma X mediante polimorfismi conformazionali a singolo filamento (SSCP). Se un solo allele è espresso nelle piastrine o nei granulociti, il paziente è considerato clonale e favorisce una diagnosi di disturbo mieloproliferativo (come l'AMM), mentre il sangue policlonale (entrambi gli alleli del cromosoma X espressi nelle piastrine e nei granulociti) è compatibile con la mielofibrosi secondaria .

Un metodo di colorazione immunofluorescente diretta a tre colori verrà utilizzato nella valutazione delle cellule CD34+. Nella nostra esperienza preliminare abbiamo osservato quattro pazienti trattati con Flolan affetti da PPH che presentavano splenomegalia, anemia e/o trombocitopenia. Tutti questi pazienti presentavano una grave fibrosi midollare. Lo scopo di questo studio è determinare se l'incidenza della fibrosi del midollo osseo in questa popolazione di pazienti sia primaria o secondaria e se un effetto secondario sia una fibrosi che dovrebbe essere transitoria e risolversi dopo l'interruzione di Flolan.

I soggetti partecipanti saranno I pazienti saranno sottoposti ai seguenti studi:

1. Anamnesi ed esame fisico
2. Striscio di sangue periferico
3. Esame del midollo osseo per determinare la presenza e la gravità della fibrosi. Il campione di midollo osseo prelevato per scopi diagnostici sarà esaminato da tre ematologi/ematopatologi indipendenti in modo mascherato per la presenza di fibrosi utilizzando metodi di routine.

4. Sangue: verranno raccolti 30 cc di sangue per

   1. Studi di clonalità (solo soggetti di sesso femminile),
   2. Quantificazione del CD34.
   3. Ulteriori studi saranno condotti per monitorare il traffico aberrante di cellule staminali emopoietiche, le molecole di adesione e qualsiasi gene correlato alla malattia, come JAK2V617F e cMPL, se indicato.
   4. Gli studi di cui sopra saranno ripetuti in pazienti sottoposti a trapianto di polmone a 3 mesi, 6 mesi e 1 anno dopo il trapianto.