Odwracalne wtórne zwłóknienie szpiku lub klonalne zaburzenie mieloproliferacyjne

Tętnicze nadciśnienie płucne: Tętnicze nadciśnienie płucne (TNP) jest chorobą atakującą głównie małe przedwłośniczkowe naczynia płucne. Charakteryzuje się utrzymującym się wzrostem oporu naczyniowego płuc (PVR). Bez terapii ostatecznie dochodzi do niewydolności prawego serca i śmierci. TNP występuje w postaci idiopatycznej, pierwotnego nadciśnienia płucnego (PPH) oraz w połączeniu z innymi zaburzeniami, takimi jak choroby tkanki łącznej czy wrodzona wada serca (CHD). PAH pozostaje chorobą o nieznanej etiologii. Do niedawna rokowanie w przypadku PAH było złe, a mediana przeżycia wynosiła mniej niż 3 lata.

Prostacyklina (PGI2) jest głównym produktem kwasu arachidonowego we wszystkich śródbłonkach naczyń. Jest silnym środkiem rozszerzającym naczynia krwionośne we wszystkich łożyskach naczyniowych. Ponadto jest silnym endogennym inhibitorem agregacji płytek krwi i wzrostu mięśni gładkich. Receptor prostacykliny (IP) znajduje się na różnych typach komórek, umożliwiając prostacyklinie wywieranie szeregu działań biologicznych poprzez zwiększanie wewnątrzkomórkowego poziomu cAMP poprzez aktywację cyklazy adenylanowej. Stabilny, liofilizowany preparat soli prostacykliny jest znany jako epoprostenol i jest dostępny do podawania IV pod marką Flolan (Glaxo Wellcome, Research Triangle Park, NC). Pierwsze randomizowane badanie kliniczne dotyczące PPH wykazało, że epoprostenol poprawił jakość życia, hemodynamikę, tolerancję wysiłku i przeżycie w okresie 12 tygodni. Epoprostenol stał się standardem opieki nad pacjentami z zaawansowanym PPH. Ostatnio wykazano, że przewlekły dożylny epoprostenol jest skuteczną terapią poprawiającą długoterminową jakość życia i przeżycia u pacjentów z PPH. Epoprostenol poprawia również hemodynamikę, wydolność wysiłkową i jakość życia (ale nie przeżywalność) w PAH związanym z CHD i chorobą tkanki łącznej.

Działania niepożądane wlewu epoprostenolu obejmują wysypkę, ból głowy, ból szczęki, ból nóg, biegunkę, nudności, infekcje cewnika, ból w klatce piersiowej, niepokój, zawroty głowy, bradykardię, duszność, ból brzucha, ból mięśniowo-szkieletowy, tachykardię, objawy grypopodobne oraz lęk / nerwowość . Małopłytkowość jest często obserwowana u pacjentów z PPH leczonych PG12. Czasami dochodzi do zmniejszenia liczby innych linii krwinek, co prowadzi do niedokrwistości lub pancytopenii. Czasami obserwuje się splenomegalię i hipersplenizm. Chociaż trombocytopenię przypisuje się przeciwpłytkowemu działaniu prostacykliny, patofizjologia pancytopenii jest słabo poznana. Nie ma badań dotyczących trombocytopenii i innych zaburzeń hematopoetycznych u osób z nadciśnieniem płucnym otrzymujących epoprostenol. Nie badano możliwości zwłóknienia szpiku powodującego te nieprawidłowości hematologiczne.

Pierwotne zwłóknienie szpiku jest zaburzeniem mieloproliferacyjnym, charakteryzującym się zazwyczaj pancytopenią, splenomegalią, leukoerytroblastycznym rozmazem krwi, zwłóknieniem w badaniu szpiku kostnego i metaplazją szpiku. Podobnie jak wszystkie zaburzenia mieloproliferacyjne, jest to spowodowane mutacjami somatycznymi i klonalną proliferacją krwiotwórczych komórek progenitorowych. Zwłóknienie występuje wtórnie do cytokin wydzielanych przez komórki nowotworowe. U tych pacjentów występują objawy z powodu cytopenii. Niewydolność szpiku kostnego i transformacja w ostrą białaczkę szpikową jest główną przyczyną śmiertelności u tych pacjentów. Podwyższone poziomy krwiotwórczych komórek progenitorowych (identyfikowane przez dodatni wynik antygenu CD34) są dobrze udokumentowane i korelują z rokowaniem. Dlatego dwiema głównymi cechami identyfikującymi pierwotne zwłóknienie szpiku w przeciwieństwie do wtórnego zwłóknienia szpiku są: 1) hematopoeza klonalna i 2) prekursory hematopoetyczne o wysokim CD34-dodatnim.

Dlatego stawiamy hipotezę, że te dwa będą normalne u pacjentów z wtórnym zwłóknieniem szpiku i pomogą nam rozróżnić te dwie jednostki.

Badania klonalności: Klonalność opiera się na zasadzie inaktywacji chromosomu X, a zatem w badaniach klonalności jako osobniki mogą być wykorzystywane wyłącznie kobiety. Opiera się na zasadzie, że chociaż komórki żeńskie mają dwa chromosomy X, jeden jest losowo inaktywowany podczas wczesnego rozwoju embrionalnego, a zatem tkanka żeńska jest mieszaniną komórek wyrażających geny chromosomu X odziedziczone po ojcu lub matce. W pierwszym etapie analiza DNA zbada 5 polimorfizmów egzonowych genów chromosomu X, które, jak wykazano wcześniej, są przydatne do tych celów. Jeśli którykolwiek z pięciu loci jest heterozygotyczny, mówi się, że osobnik ma charakter informacyjny dla klonalności. Badania, które będą przebiegać w następujący sposób: Świeże płytki krwi i granulocyty zostaną wyizolowane, a RNA wyizolowany i wykorzystany później do odwrotnej transkrypcji do cDNA, który następnie zostanie przeanalizowany pod kątem współczynnika wykorzystania alleli chromosomu X za pomocą jednoniciowych polimorfizmów konformacyjnych (SSCP). Jeśli tylko jeden allel ulega ekspresji w płytkach krwi lub granulocytach, mówi się, że pacjent jest klonalny i sprzyja rozpoznaniu zaburzenia mieloproliferacyjnego (takiego jak AMM), podczas gdy krew poliklonalna (oba allele chromosomu X ulegają ekspresji w płytkach krwi i granulocytach) jest zgodna z wtórnym zwłóknieniem szpiku .

Do oceny komórek CD34+ zostanie zastosowana trójkolorowa metoda bezpośredniego barwienia immunofluorescencyjnego. W naszych wstępnych doświadczeniach obserwowaliśmy czterech pacjentów leczonych Flolanem z PPH, u których wystąpiła splenomegalia, niedokrwistość i/lub małopłytkowość. Wszyscy ci pacjenci mieli ciężkie zwłóknienie szpiku. Celem tego badania jest ustalenie, czy częstość występowania zwłóknienia szpiku kostnego w tej populacji pacjentów jest pierwotna czy wtórna oraz czy skutkiem wtórnym jest zwłóknienie, które powinno być przejściowe i ustąpić po odstawieniu produktu leczniczego Flolan.

Uczestniczący pacjenci Pacjenci zostaną poddani następującym badaniom:

1. Historia i badanie fizykalne
2. Rozmaz krwi obwodowej
3. Badanie szpiku kostnego w celu określenia obecności i nasilenia zwłóknienia. Próbka szpiku kostnego pobrana do celów diagnostycznych zostanie zbadana przez trzech niezależnych hematologów/hematopatologów w sposób zamaskowany na obecność zwłóknienia przy użyciu rutynowych metod.

4. Krew: Zostanie pobrane 30 cm3 krwi

   1. Badania klonalności (tylko kobiety),
   2. oznaczanie ilościowe CD34.
   3. Zostaną przeprowadzone dalsze badania w celu monitorowania nieprawidłowego przemieszczania się krwiotwórczych komórek macierzystych, cząsteczek adhezyjnych i wszelkich genów związanych z chorobą, takich jak JAK2V617F i cMPL, jeśli jest to wskazane.
   4. Powyższe badania zostaną powtórzone u pacjentów poddawanych przeszczepom płuc po 3 miesiącach, 6 miesiącach i 1 roku po przeszczepie.