Mielofibrosis secundaria reversible o trastorno mieloproliferativo clonal

Hipertensión arterial pulmonar: La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una enfermedad que afecta principalmente a los pequeños vasos pulmonares precapilares. Se caracteriza por la elevación sostenida de la resistencia vascular pulmonar (PVR). Sin terapia, finalmente se produce insuficiencia cardíaca derecha y muerte. La PAH ocurre en una forma idiopática, hipertensión pulmonar primaria (HPP) y en asociación con otros trastornos como enfermedades del tejido conectivo o cardiopatía congénita (CHD). La HAP sigue siendo una enfermedad de etiología desconocida. Hasta hace poco, el pronóstico de la PAH era malo, con una mediana de supervivencia de menos de 3 años.

La prostaciclina (PGI2) es el principal producto del ácido araquidónico en todo el endotelio vascular. Es un potente vasodilatador en todos los lechos vasculares. Además, es un potente inhibidor endógeno de la agregación plaquetaria y del crecimiento del músculo liso. El receptor de prostaciclina (IP) se encuentra en una variedad de tipos de células, lo que permite que la prostaciclina ejerza una variedad de acciones biológicas mediante el aumento de los niveles intracelulares de cAMP a través de la activación de la adenilato ciclasa. La preparación salina estable y liofilizada de prostaciclina se conoce como epoprostenol y está disponible para administración IV bajo la marca Flolan (Glaxo Wellcome, Research Triangle Park, N.C.). El primer ensayo clínico aleatorizado en HPP mostró que el epoprostenol mejoró la calidad de vida, la hemodinámica, la tolerancia al ejercicio y la supervivencia durante un período de 12 semanas. El epoprostenol se ha convertido en el estándar de atención para pacientes con HPP avanzada. Recientemente, se ha demostrado que el epoprostenol intravenoso crónico es una terapia eficaz para mejorar la calidad de vida y la supervivencia a largo plazo en pacientes con HPP. El epoprostenol también mejora la hemodinámica, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida (pero no la supervivencia) en la PAH asociada con CHD y enfermedad del tejido conjuntivo.

Los efectos secundarios de la infusión de epoprostenol incluyen erupción cutánea, dolor de cabeza, dolor de mandíbula, dolor de piernas, diarrea, náuseas, infecciones del catéter, dolor de pecho, mareos por ansiedad, bradicardia, disnea, dolor abdominal, dolor musculoesquelético, taquicardia, síntomas similares a los de la gripe y ansiedad/nerviosismo. . La trombocitopenia se observa comúnmente en pacientes con HPP tratados con PG12. Ocasionalmente, se produce una disminución de otras líneas de células sanguíneas que provoca anemia o pancitopenia. A veces se observa esplenomegalia e hiperesplenismo. Si bien la trombocitopenia se ha atribuido a los efectos antiplaquetarios de la prostaciclina, la fisiopatología de la pancitopenia es poco conocida. No hay estudios que aborden la trombocitopenia y otras anomalías hemopoyéticas en personas con hipertensión pulmonar que reciben epoprostenol. No se ha investigado la posibilidad de que la mielofibrosis cause estas anomalías hematológicas.

La mielofibrosis primaria es un trastorno mieloproliferativo, caracterizado típicamente por pancitopenia, esplenomegalia, frotis de sangre leucoeritroblástica, fibrosis en el examen de la médula ósea y metaplasia mieloide. Como todos los trastornos mieloproliferativos, se debe a mutaciones somáticas y proliferación clonal de progenitores hematopoyéticos. La fibrosis es secundaria a las citoquinas secretadas por las células malignas. Estos pacientes son sintomáticos debido a las citopenias. La falla de la médula ósea y la transformación a leucemia mieloide aguda es la razón principal de la mortalidad en estos pacientes. Los niveles sanguíneos elevados de progenitores hematopoyéticos (identificados por la positividad del antígeno CD34) están bien documentados y se correlacionan con el pronóstico. Por lo tanto, dos características principales que identifican la mielofibrosis primaria en oposición a la fibrosis secundaria de la médula son: 1) hematopoyesis clonal y 2) precursores hematopoyéticos positivos para CD 34 elevados.

Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que estos dos serán normales en pacientes con mielofibrosis secundaria y nos ayudarán a distinguir las dos entidades.

Estudios de clonalidad: la clonalidad se basa en el principio de la inactivación del cromosoma X y, por lo tanto, para los estudios de clonalidad solo se pueden utilizar mujeres como sujetos. Se basa en el principio de que, si bien las células femeninas tienen dos cromosomas X, uno se inactiva aleatoriamente durante el desarrollo embrionario temprano y, por lo tanto, el tejido femenino es una mezcla de células que expresan genes del cromosoma X heredados de la madre o el padre. En el primer paso, el análisis de ADN estudiará 5 polimorfismos exónicos para los genes del cromosoma X que previamente han demostrado ser útiles para estos fines. Si alguno de los cinco loci es heterocigoto, se dice que el sujeto es informativo para la clonalidad. Estudios que procederán de la siguiente manera: las plaquetas y granulocitos de sangre fresca se aislarán y el ARN se aislará y usará más tarde para la transcripción inversa a ADNc que luego se analizará para determinar la proporción de uso de alelos del cromosoma X mediante polimorfismos conformacionales monocatenarios (SSCP). Si solo se expresa un alelo en plaquetas o granulocitos, se dice que el paciente es clonal y favorece un diagnóstico de trastorno mieloproliferativo (como AMM), mientras que la sangre policlonal (ambos alelos del cromosoma X expresados ​​en plaquetas y granulocitos) es compatible con mielofibrosis secundaria. .

Se utilizará un método de tinción inmunofluorescente directa de tres colores en la evaluación de las células CD34+. En nuestra experiencia preliminar, observamos cuatro pacientes tratados con Flolan con HPP que tenían esplenomegalia, anemia y/o trombocitopenia. Todos estos pacientes tenían fibrosis medular grave. El propósito de este estudio es determinar si la incidencia de fibrosis de la médula ósea en esta población de pacientes es primaria o secundaria, y si un efecto secundario es una fibrosis que se espera que sea transitoria y se resuelva después de la interrupción de Flolan.

Los sujetos participantes Los pacientes se someterán a los siguientes estudios:

1. Historia y examen físico
2. Frotis de sangre periférica
3. Examen de médula ósea para determinar la presencia y gravedad de la fibrosis. La muestra de médula ósea tomada con fines de diagnóstico será examinada por tres hematólogos/hematopatólogos independientes de manera enmascarada para detectar la presencia de fibrosis utilizando métodos de rutina.

4. Sangre: se recogerán 30 cc de sangre para

   1. Estudios de clonalidad (solo sujetos femeninos),
   2. Cuantificación de CD34.
   3. Se realizarán más estudios para monitorear el tráfico aberrante de células madre hematopoyéticas, las moléculas de adhesión y cualquier gen relacionado con la enfermedad, como JAK2V617F y cMPL, si está indicado.
   4. Los estudios anteriores se repetirán en pacientes sometidos a trasplantes de pulmón a los 3 meses, 6 meses y 1 año después del trasplante.