Reversibel sekundær myelofibrose eller klonal myeloproliferativ lidelse

Pulmonal arteriell hypertensjon: Pulmonal arteriell hypertensjon (PAH) er en sykdom som primært påvirker de små prekapillære lungekarene. Det er preget av vedvarende økning av den pulmonale vaskulære motstanden (PVR). Uten terapi oppstår til slutt høyre hjertesvikt og død. PAH forekommer i en idiopatisk form, primær pulmonal hypertensjon (PPH), og i forbindelse med andre lidelser som bindevevssykdommer eller medfødt hjertesykdom (CHD). PAH er fortsatt en sykdom med ukjent etiologi. Inntil nylig var prognosen for PAH dårlig, med en median overlevelse på mindre enn 3 år.

Prostacyklin (PGI2) er hovedproduktet av arakidonsyre i alle vaskulære endoteler. Det er en potent vasodilator i alle vaskulære senger. I tillegg er det en potent endogen hemmer av blodplateaggregering og glatt muskelvekst. Prostacyklinreseptoren (IP) er lokalisert på en rekke celletyper, noe som gjør det mulig for prostacyklin å utøve en rekke biologiske virkninger ved hjelp av å øke intracellulære nivåer av cAMP gjennom aktivering av adenylatcyklase. Det stabile, frysetørkede saltpreparatet av prostacyklin er kjent som epoprostenol og er tilgjengelig for IV-administrasjon under merkenavnet Flolan (Glaxo Wellcome, Research Triangle Park, N.C.). Den første randomiserte kliniske studien i PPH viste at epoprostenol forbedret livskvalitet, hemodynamikk, treningstoleranse og overlevelse over en 12-ukers periode. Epoprostenol har blitt standarden for omsorg for pasienter med avansert PPH. Nylig har kronisk intravenøs epoprostenol vist seg å være en effektiv terapi for å forbedre langsiktig livskvalitet og overlevelse hos pasienter med PPH. Epoprostenol forbedrer også hemodynamikk, treningskapasitet og livskvalitet (men ikke overlevelse) ved PAH assosiert med CHD og bindevevssykdom.

Bivirkninger av epoprostenol-infusjon inkluderer utslett, hodepine, kjevesmerter, smerter i beina, diaré, kvalme, kateterinfeksjoner, brystsmerter, angst svimmelhet, bradykardi, dyspné, magesmerter, muskel-skjelettsmerter, takykardi, influensalignende symptomer og angst/nervøs. . Trombocytopeni er ofte sett hos pasienter med PPH behandlet med PG12. Noen ganger oppstår en reduksjon i andre blodcellelinjer som fører til anemi eller pancytopeni. Splenomegali og hypersplenisme observeres til tider. Mens trombocytopeni har blitt tilskrevet de platehemmende effektene av prostacyklin, er patofysiologien til pancytopeni dårlig forstått. Det er ingen studier som adresserer trombocytopeni og andre hemopoietiske abnormiteter hos personer med pulmonal hypertensjon som får epoprostenol. Muligheten for myelofibrose som forårsaker disse hematologiske abnormitetene er ikke undersøkt.

Primær myelofibrose er en myeloproliferativ lidelse, karakterisert typisk av pancytopeni, splenomegali, et leukoerytroblastisk blodutstryk, fibrose på benmargsundersøkelse og myeloid metaplasi. Som alle myeloproliferative lidelser, skyldes det somatisk mutasjon og klonal spredning av hematopoietiske stamceller. Fibrose oppstår sekundært til cytokiner utskilt av ondartede celler. Disse pasientene er symptomatiske på grunn av cytopenier. Benmargssvikt og transformasjon til akutt myeloid leukemi er hovedårsaken til dødelighet hos disse pasientene. Forhøyede blodnivåer av hematopoietiske stamceller (identifisert ved positivitet for CD34-antigenet) er godt dokumentert og korrelerer med prognose. Derfor er to hovedtrekk ved primær myelofibrose i motsetning til sekundær fibrose i margen: 1) klonal hematopoiesis og 2) høy CD 34 positive hematopoietiske forløpere.

Vi antar derfor at disse to vil være normale hos pasienter med sekundær myelofibrose og hjelper oss å skille de to enhetene.

Klonalitetsstudier: Klonalitet er basert på prinsippet om X-kromosominaktivering, og for klonalitetsstudier kan derfor kun kvinner brukes som forsøkspersoner. Det er basert på prinsippet om at mens kvinnelige celler har to X-kromosomer, blir den ene tilfeldig inaktivert under tidlig embryonal utvikling og dermed er kvinnelig vev en blanding av celler som uttrykker enten paternale eller mors arvede x-kromosomgener. I det første trinnet vil DNA-analyse studere 5 eksoniske polymorfismer for X-kromosomgenene som tidligere har vist seg å være nyttige for disse formålene. Hvis noen av de fem lociene er heterozygote, sies emnet å være informativt for klonalitet. Studier som vil foregå som følger: De ferske blodplater og granulocytter vil bli isolert og RNA isolert og senere brukt for revers transkripsjon til cDNA som deretter vil bli analysert for X-kromosom allel bruksforhold ved enkeltstrengede konformasjonspolymorfismer (SSCP). Hvis bare ett allel uttrykkes i blodplater eller granulocytter, sies pasienten å være klonal og favoriserer en diagnose av myeloproliferativ lidelse (som AMM), mens polyklonalt blod (både X-kromosom-alleler uttrykt i blodplater og granulocytter) er forenlig med sekundær myelofibrose .

En trefarget direkte immunfluorescerende fargingsmetode vil bli brukt i evalueringen av CD34+-celler. I vår foreløpige erfaring observerte vi fire Flolan-behandlede pasienter med PPH som hadde splenomegali, anemi og/eller trombocytopeni. Alle disse pasientene hadde alvorlig margfibrose. Hensikten med denne studien er å bestemme om forekomsten av benmargsfibrose i denne pasientpopulasjonen er primær eller sekundær, og om en sekundær effekt er en fibrose som forventes å være forbigående og gå over etter seponering av Flolan.

Deltakende emner vil Pasienter gjennomgå følgende studier:

1. Historie og fysisk undersøkelse
2. Utstryk av perifert blod
3. Benmargsundersøkelse for å fastslå tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av fibrose. Benmargsprøven tatt for diagnostiske formål vil bli undersøkt av tre uavhengige hematologer/hematopatologer på en maskert måte for tilstedeværelse av fibrose ved bruk av rutinemetoder.

4. Blod: 30 cc blod vil bli samlet inn for

   1. Klonalitetsstudier (kun kvinnelige forsøkspersoner),
   2. CD34 kvantifisering.
   3. Ytterligere studier vil bli gjort for å overvåke avvikende handel med hemopoietiske stamceller, adhesjonsmolekylene og eventuelle sykdomsrelaterte gener, slik som JAK2V617F og cMPL, hvis indisert.
   4. Studiene ovenfor vil bli gjentatt hos pasienter som gjennomgår lungetransplantasjoner 3 måneder, 6 måneder og 1 år etter transplantasjon.